加拿大医疗保险中的混合供给制度及其启示，本文主要内容关键词为：加拿大论文,医疗保险论文,启示论文,制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
加拿大是世界上医疗保险制度最完善的国家之一。1984年加拿大联邦政府颁布的《加拿大医疗法》明确规定，加拿大医疗保障采取的是全民医疗保险制度。加拿大居民全部可享有公费医疗保险计划；参加全民医疗保险计划后，居民可以得到免费医疗服务，自己只需承担药费，低收入人员还可申请药费补贴或全免；联邦政府主要负责医疗保障的立法、政策制定和监督以及提供宏观性指导，各地方政府自行负责医疗保障的日常服务，费用则由联邦和各省共同分担，主要用于医院的基本医疗支出（路爱国，2007）。
作为加拿大最主要的一项社会福利，全民医疗保险制度为该国的经济社会发展作出了重要贡献。但20世纪90年代以来，一些体制性弊端日渐显现，主要表现在：医疗保险体系中的“第三方付费”问题比较严重，导致医疗开支平均每年以10％甚至更高的速度增长；医疗服务的供需矛盾突出，医疗机构效率低下；医疗卫生资源配置不当，城乡差别仍然普遍存在。针对这些问题，20世纪90年代初期，加拿大联邦政府采取了一系列改革举措，以消除上述弊端，并达到控制医疗费用的目标。
国内学者对加拿大的全民医疗保险体系作过一定介绍（仇雨临，2003；刘苓玲，2006；路爱国，2007）。但目前还没有对加拿大为解决“第三方付费”问题所实行的混合供给制度作系统分析的研究论文。本文首先对“第三方付费”问题进行了经济学分析；然后对加拿大全民医疗保险中的混合供给制度进行全面系统的剖析；最后提出了对我国在解决“第三方付费”问题方面的若干启示。
一、“第三方付费”问题的经济学分析
（一）“第三方付费”问题
在通常情况下，医疗服务市场的模式是简单的二方关系，即医院提供医疗服务给病人，病人直接付费给医院。而在医疗保险体系中，医疗服务市场是特殊的三方关系，它涉及到医疗服务需求方、医疗服务提供方和医疗保障机构三方，由医院提供医疗服务给病人，所发生的医疗费用由医疗保障机构支付，这就是“第三方付费”机制。
由于医疗服务的特殊性和信息不对称，作为医疗服务提供方的医院总是处于支配地位。在现有医疗体制下，医院的政府补偿严重不足，虽然名义上医院是非盈利性的，但实际上医院要通过提供医疗服务来获取一定的经济收益，因此它有提供更多医疗服务的内在动力。另外，从医疗服务需求方病人来说，由于在公费医疗保险制度下，医疗费用最终由政府承担，病人缺乏费用意识，总希望得到更多更好的医疗服务。不难看出，医院和病人的效用偏好是一致的，二者都缺乏控制医疗费用的内在激励。
而从第三方来看，作为医疗保险经办机构，最主要的任务是基金管理，其核心就是费用控制，即通过有效的手段，对医院和病人施加影响，控制医疗费用的过快增长。但医疗保障机构不是医疗机构的监管部门，对医疗机构没有实质的影响力和控制力，对医疗行为的约束作用较差，尚未形成“第三方付费”的约束机制，也难以控制医疗费用的过快增长。而实际上正是在“第三方付费”这种模式下，导致了医疗费用的快速上涨，这样就形成了“第三方付费”问题。
（二）“第三方付费”问题的经济学分析
从经济学的角度分析，“第三方付费”问题的实质就是，在社会医疗保险中，医疗服务市场的供方、需方和保险支付方由于缺乏有效利用医疗资源的激励措施，在医疗费用控制方面尚未建立起完善有效的约束机制，三者在支付医疗费用之间缺少相互制约的利益关系，供需双方缺乏成本意识，致使出现过度供给和过度需求的现象，导致医疗费用的快速上涨，造成卫生资源的极大浪费。“第三方付费”问题体现了医疗服务市场供方、需方的道德风险，从供求的角度来看，它实际上是增加了对医疗服务的需求。
图-1 “第三方付费”机制下的福利损失
资料来源：Esmail，Nadeem，Michael Walker.How Good Is Canadian Health Care?2008 Report An International Comparison of Health Care Systems，Fraser Institute，2008.
如图-1所示，曲线db代表医疗服务的需求曲线D，曲线de代表供给曲线S，同时也是边际成本曲线mc。由于医疗服务价格是由政府严格监管的，可认为价格不受供求关系的影响而恒定不变，因此供给曲线是一条平行于X轴的直线。假设医疗市场是完全竞争性的，供应商追求利润最大化，那么个人会选择均衡点d对应的g*单位的均衡数量，对应的均衡价格为
，即点d是供给等于需求且没有任何资源浪费的均衡点。在需求曲线D上均衡点d的右边任何一点，购买额外医疗服务的成本将超过其得到的收益；而在均衡点d的左边任何一点，成本则低于得到的收益（Esmail & Nadeem & Michael Walker，2008）。
如果个人得到了医疗保险，个人就会把医疗服务费用转移到第三方——政府或保险公司，使个人所承担的医疗费用下降到零，结果，它们将消耗b单位数量的医疗服务，在那里得到额外服务的收益为零。在一个完整医疗保险体系下，医疗服务资源的分配将是低效率的，因为存在医疗服务资源的过度消费。购买一个单位的医疗服务得到的价值将远远小于其实际成本。这种“第三方付费”机制导致的福利损失，则是bde这个阴影三角区。这个区域相当于过度消耗医疗服务资源而损失的价值，而且，这过度消耗医疗服务所浪费的资源相当于医疗服务总费用超支（额外数量(b-g*)×成本）的一半。
（三）加拿大医疗保险制度中的“第三方付费”问题
加拿大医疗保险制度包括供方医院、需方国民和第三方政府。在这个体系下，资金主要来源于联邦政府的税收，个人看病免费或只支付成本费，政府实际上成了最终的第三方付费人。各省医疗管理机构根据省政府与省医疗行业定期协商医疗服务价格，按服务项目付费的方式支付给医生。这在客观上诱导医生采用价格较高的服务项目，也刺激了医生提供过量服务。此外，由于病人享受免费医疗服务，几乎没有共付，使得病人缺少自我约束，常常要求医生提供自己并非必需的、价格昂贵的医疗服务。两者的结合，导致医疗费用不断上涨和医疗资源的极大浪费。
二、加拿大的混合供给制度
（一）“混合供给”制度的经济学分析
为了缓解医疗费用开支过大、解决“第三方付费”问题，加拿大采取了“混合供给”的制度。所谓“混合供给”，就是采取“公共融资、私人提供”的办法。具体地说，公共部门继续承担起融资的责任，但具体提供的任务则交给私人部门来负责。强制性的公共融资与有弹性的私人供给的混合方案可以较好地抑制道德风险，规避由此产生的“第三方付费”问题即过度供给的激励问题，使得总支出可以得到较好的控制。
图-2以“混合供给”制度中的措施之一共同付费机制为例，来说明其能大幅度减少福利损失。如上所述，零自付比率（即免费医疗）将使个人选择消费b单位数量的医疗卫生服务，带来的福利损失相当于bde这个大三角区。如果引入自付比率，个人现在面临着一个有效的价格
，其中小于，但却远高于零。消费者现在选择消费
单位数量的医疗服务，虽然超过在没有保险时消费的均衡医疗服务数量g*，但远少于原来免费医疗时消费的医疗服务数量b。现在的福利损失是dcf阴影小三角区，这意味着福利损失由于共同付费机制的引入而减少了cebf梯形区域。
（二）加拿大医疗服务的融资和提供
在加拿大的医疗服务系统中，主要实行公共部门融资、私人部门提供的多层次、多元化的“混合供给”制度（表-1）。加拿大认可这些组合的合法性。根据法律，私人部门不得提供政府医疗保险计划包含的基本医疗服务项目，但可以在补充医疗保险市场上进行竞争。这样，政府把自己的一部分职能或责任转移到私有部门，从而实现医疗费用的适当私有化（Madore & Odette & Marlisa Tiedemann，2005）。
在表-1中，框（1）表示加拿大政府同时负责融资和提供公共的医疗服务，如公众健康（包括免疫接种，饮水卫生等）等。与此相反，框（6）反映了完全是由私营部门融资和提供医疗服务的情况。加拿大也存在完全私人性质的诊所。它们不接受政府资助，医生费用也不能从省医疗保险计划中报销。例如，整容手术完全交给私人诊所来负责，全部费用由个人和其私营保险公司支付。
框（2）及（3）描述的是混合的公共融资和私人提供相结合的最常见情况。政府通过其医疗保险计划给各种医疗卫生服务提供资金，但具体服务则由各种非营利性私人部门和营利性私人部门提供。例如，多数家庭医生在初级卫生保健方面接受公共资金，但这些医疗服务的提供者都不是政府雇员而是私人从业者。
框（4）反映的是私营部门融资、公共部门提供的情况。病人选择公立医院提供的医疗功能或非医疗功能服务（私人房间、电话、电视机等），并自行承担费用或通过其私人保险公司支付。框（5）指的是私营部门融资、非营利性私营部门提供的情况。个人和其私人保险公司必须支付非营利私人部门所提供的服务。
（三）“混合供给”制度的主要内容
“混合供给”制度主要包括实行医院总额预算控制制度、对供方的费用控制、对需方的费用控制、发展商业医疗保险和对卫生资源配置的控制等五方面的内容。
1.推广和实行医院总额预算控制制度。加拿大各省政府在与医院协会协商医院预算总额时，根据各医院所服务的人口构成和需求水平，决定各家医院的预算总额。医院的总费用必须限定其内，对预算超支不予补偿。总额预算有助于医疗经费的计划安排及合理使用。以总量控制为中心、供方控制为重点、需方控制为补充，这样就较好地控制了医疗费用的过快增长（王培英、余澐等，2006）。
2.强化对供方费用控制。研究结果显示，需方对费用增长的贡献仅为20%，费用的增长大部分来自于供方，那么费用控制的重点就应该在供方。加拿大各省卫生部门与医院协会协商确定医疗收费标准。医生只能通过调整医疗服务数量来增加收入。同时，为防止医生过度提供医疗服务，还对医疗服务费用设立上限，凡超过者只予补偿25%，其余由当事人自己承担。另外，还对医生的酬金支付由原先按服务项目的收费方式，逐步改变为按服务人头支付的收费方式（Deber & Raisa B，2002）。
3.加强对需方费用控制，引入需方分担机制。加拿大基本医疗保险从增加个人自付、剔除非必需的服务项目、限制公共医疗服务项目诸方面引入需方分担机制。一方面，提高患者医疗费用的自付比例，并提高药品费用起付线，增强患者的费用意识；另一方面，限制医疗保险计划覆盖的服务项目，减少或取消部分特殊服务的免费照顾等，使病人正确对待医疗服务，进一步控制医疗需求，以减少医疗成本和平衡预算。
4.发展商业医疗保险。让私有医疗部门提供基本医疗服务领域之外的服务，实现医疗费用的私有化。加拿大也存在完全私人性质的诊所，但它们只能从事基本医疗保险领域之外的服务，在服务项目上与公共医疗体系不发生重叠，避免形成竞争关系。这类私人诊所不接受政府资助，医疗费用也不能报销，患者必须支付全额费用。因此，它们并不影响政府医疗资金的转移支付，从而在一定程度上缓解了政府的医疗费用压力。
5.加强对卫生资源配置的控制。加拿大政府控制了对大型医疗设备、高新技术服务的使用；对大型设备和高费用技术采用区域化原则进行控制；对不经过审批的新增服务，医疗保险部门不增加其预算。另外，政府还从医院数、医生数、床位数等对现有卫生资源进行控制。近几年还实行了医院重组，控制人力资源，控制国外医生流入以及控制医学院的招生人数并缩减医生培养规模等措施（Brekke & Kurt R & Lars Sorgard，2003）。政府还大力推行区域卫生规划，优化卫生资源的配置，加强卫生资源的合理使用，提高医疗服务的公平性和可得性。
（四）“混合供给”制度的实施效果
通过实行“混合供给”制度，加拿大在控制医疗费用方面取得了良好成效。加拿大卫生总支出占国内生产总值的比例呈现出稳中有降的态势（见图-3）。
资料来源：数据出自历年Health Canada年度报告Canadian Institute for Health Information。
20世纪80年代中期以来，由于“第三方付费”问题加剧，加拿大卫生总支出占GDP的比重迅速上升，从1988年的8.5%增加到1992年的10.2％。之后，加拿大实行“混合供给”制度改革，有效地控制了医疗费用的增长。2000年这一比重下降到8.8％。此后，尽管这一比重随着国家经济发展自然有所上升，但总体保持稳定，维持在9.6％左右。
此外，加拿大与其他工业化国家相比，其卫生总支出占GDP的比重，政府支出占卫生总支出的比重、政府卫生支出占政府开支总额的比重都处于中等偏低的水平(见表-2)。2000年，加拿大这三个指标分别为8.8%、70.4％和15.1％，其比重都是较低的。加拿大有效地控制了医疗费用的增长，较好地实现了医疗费用的私有化，减少了政府卫生支出，缓解了政府的医疗费用压力。
三、加拿大混合供给制度对我国的启示
目前我国大部分城镇已建立以基本医疗保险为主体的城镇职工医疗保险制度。这种政府主导的全方位保障有效地缓解了社会矛盾，促进了基本医疗保险的公平性和可及性。但这种体制存在着以下弊端：第一，供需矛盾突出，群众“看病难”的问题较为突出；第二，医疗开支上涨过快，群众“看病贵”的问题成了不争的事实；第三，卫生资源配置不当，卫生服务利用效率不高，并导致医疗费用上涨。
其中，“第三方付费”问题较为突出，主要表现在“医患合谋”和“医药合谋”两方面。在我国基本医疗保险制度中，患者因有第三方为其付费，这使得患者一般都选择知名的医院和医生；而医院和医生往往让患者做过多的检查、开过量的药方，以增加医院收益，从而形成“医患合谋”。此外，我国还存在着大量“医药合谋”问题，即药商将老药重新命名或重新包装，然后将价格抬高卖到医院，而医院也纵容药商的行为。这样，医院和患者各取所需，促成了药价的上涨，并最终导致医疗费用的迅速上涨。加拿大“混合供给”制度，在解决我国的“第三方付费”问题方面，具有借鉴意义。
1.加强对供方的费用控制，建立“混合支付”方式，实行医院总额预算控制制度。在“第三方付费”的情形下，需方费用意识不高，对供方的约束力有限，所以对供方的费用控制就成为医疗费用控制的重点。因此，要解决“第三方付费”问题，关键是要加强对供方的费用控制；而供方费用控制的关键则是建立“混合支付”方式；而建立“混合支付”方式的关键就是推行医院总额预算控制制度。因此，医院应采用总额预算为主导的支付方式，对医生费用的支付，在按项目付费的基础上，逐步引入设定支付上限、服务量控制以及工薪制和按人头付费等多种支付方式。
2.完善医疗费用的需方分担机制。应该增加个人自付，逐步提高患者个人的自费比例，剔除非必需的服务项目等。这样，一方面，有利于需方根据自己的支付能力选择适当的医疗服务，从而起到调节医疗消费的作用；另一方面，由于医疗服务需求价格弹性的作用，促使病人总是选择价格相对低的服务，可以起到降低医疗费用的作用（刘苓玲，2006）。而且，需方控制和供方控制又是相互联系的，需方的控制会直接反映到供方，促使供方也会采取相应的措施，以控制医疗费用的上涨。
3.改革现有的单一社会医疗保险系统，大力发展补充医疗保险。要进一步拓展商业医疗保险参与基本医疗保障系统的空间，充分发挥其专业技术优势（仇雨临，2003）。一方面，应努力限定政府基本医疗保险的支付范围和服务项目，给商业健康保险预留一定的空间，使之从事基本医疗保险之外的服务。由于补充医疗保险在服务项目上与公共医疗体系不发生重叠，两者之间不仅不会形成竞争关系，相反，互为补充。另一方面，应通过各种政策鼓励、调控和引导企业为员工购买商业医疗保险。
4.在医疗体系中引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。在需求较高的领域，或在患者急于提前得到治疗的情况下，对有支付能力的患者提供商业医疗保险服务。一些有支付能力的患者就能凭借自己的经济条件得到更好、更快的医疗服务，而无需通过社会医疗保险来看病。这样既可以减少患者的排队等待时间，又能减轻政府的医疗费用压力，从而缓解医疗费用增长过快的问题。