于艳华 齐圆圆 黄雪松
黑龙江省鸡西矿业集团总医院 黑龙江省 158100
病案是医院宝贵的财产之一，病案室就是保存这些医疗信息资料的重要科室。现代化的医院要求病案管理也要符合目前医学科学发展的大环境。因此，病案管理工作尤显重要。我院是一所综合性的三级甲等医院，现实际开放床位 1060 张，年出院病人总数3万余人，较3年前增加45%左右。病案管理人员和管理条件及设备等各方面较前虽然有所增加和改善，但离三级甲等医院评审标准及要求仍有一定差距，通过分析医院病案管理工作现状，对照等级医院评审标准和要求，查找我院病案管理工作的不足和薄弱环节，提出加强病案管理的分析如下：
1、人员结构、管理模式、设备设施
1.1人员结构
我院病案室隶属于医务科，配置病历医疗质控3人，护理质控1人，病案管理人员8人，其中病案编码、微机录入、装订、整理人员4名；库房管理人员1名；病案接待、复印人员3人；接受业务培训，病案管理人员 7 人 20 次。获得“国际疾病分类技能资格证书”1人。
1.2管理模式 病案书写质量与病案管理程序分工明确，并有3名临床退休医师和一名护理退休人员专职负责出院病案的质控各司其职；病案首页录入管理， 2002年开始实施ICD-10《国际疾病分类》第10次修订本及ICD-9-cm-3《国际疾病分类》第9次修订本。病案管理委员会负责临床运行病历的质量考评。
1.3设施设备 设有病案库房2间，面积约400 平方米；病案架300立方米；工作室共4间，其中：病案质控1间；阅览室1 间；编码录入1 间；复印室 1间。计算机 4 台，打印机 1台，病案首页管理（HIS）软件；复印机2台。
2、现状分析
我院病案管理人员不足，病床与病案管理人员的合理配比结构不合理，中专以上专业学历 100%，年龄老化，业务培训不到位，设施陈旧，档案存储空间不足，通风不畅；设备严重短缺，管理软件单一，管理模式落后。因此，医院在病案管理尤其是病案质量管理方面，还存在着许多薄弱环节。
2.1 对病案工作重视不够：有些科室认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用。
2.2 病案内容书写不完整：①有些手术记录、术前谈话记录填写缺陷，记录单中医生往往只填写主要内容，未在最后加上“除上述之外的其他情况”，使谈话内容在形式上显得不完整。②有时因检查结果没有及时送到而忘记填写有关记录就将病历送交病案室。
2.3 法律意识不强：病案内容记录不及时、不完整，是法律意识不强的主要表现，是医疗纠纷的隐患。2002 年9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定，由医疗机构医疗行为引起的侵权诉讼，因医疗机构行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置。医疗文件作为证明医疗活动事实、真相的客观依据，具有客观真实性、不可替代性、无法弥补性和行为关系性的特点。因此，内容记录不及时、不完整、字迹模糊不清的病历和有涂改的病历是不合格的病历，是医疗纠纷的隐患，而且不能作为法律依据。
2.4 病案管理人员业务水平低：表现在以下几个方面：①自身的原因，病案管理人员对病案管理工作的重要性认识不足，只满足于下科室收病历，收回来录入病历、整理、装订、上架等；②医院的原因，长期以来认为病案室工作就是看管好病案，因此在办公条件及设施上比较简陋；③在人员安排上倾向于非专业人员和老、弱、病、残照顾对象；④在人员培训上只是被动应付。病案管理人员缺乏系统的专业知识，难以保证每份病案的疾病及手术编码等各方面的质量，更难适应现代化医院管理模式。
3、对病案管理应采取的建议
3.1 合理配置 组成结构合理的人才队伍，要按照工作岗位的要求配备人员，使人员层次、年龄、结构合理，各类人员能协调工作，统一调度。其次要引进和培养既掌握计算机技术又熟悉医学病案专业的复合型人才。同时要根据医院等级复审要求，配置必要的设备和设施。
3.2 加强领导 医院领导应重视病案管理工作，把病案管理纳入医院管理工作的议事日程。根据医院发展的需要及时购买有关疾病及手术编码的有关书籍，提高全院病案管理意识，使病案管理工作达到标准化、规范化、制度化，更好地为医院中心工作提供服务。
3.3 加强学习 提高病案管理人员整体业务素质 作为病案管理人员不仅要懂得管理，而且要具备一定的医学基础知识和专业技能，熟悉和掌握国际疾病分类及手术分类知识和方法，定期给与培训，特别对编码人员进行技能考试做到每位编码员都要持证上岗。
3.4加强教育 增强法制观念， 强化医务人员的法制意识和自我保护意识，运用法律武器来保障医疗行为，在保护患者合法权利的同时，保护医院和医务人员的合法权益。加强病案管理人员的法律意识，充分认识病案在法律上的重要性。
3.5 逐步建立和完善电子病历支持系统（光盘计算机系统）及以病人主索引、病案追踪、首页管理、质量控制等为主的计算机病案管理系统，实现病案管理现代化、标准化、信息化，提高病案信息的利用率，从而实现病案管理的最终目的。
论文作者:于艳华 齐圆圆 黄雪松
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年12期
论文发表时间:2016/5/5
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