摘要：为进一步优化我院的医保支付方式，促进医院医保费用支付方式的发展，从而促进参保人员的权益、优化我院的医疗服务行为，改善我院医疗费用不合理应用行为，因而我院在国务院发布的医疗保险支付改革指导意见下进行医疗保险支付进行有效的改革，进一步对复合式医保制度方式进行探索与实践；促进我院的全面发展。
关键词：医保支付方式；改革；影响
近年来，为控制医保费用，优化医保支付方式，国务院发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求各医院应逐步实施按病种收费方式，开展DRGs支付试点，结合住院日、病种、项目费用及中医药服务特点等因素实施多元复合式医保制度当时，我院积极响应上级安排，积极采取改革，优化医保支付方式，从而提高我院医保付费窗口的服务质量。
一、我院医保支付的现状---传统的“后付制”医保支付形式
传统医保支付形式为医院在政府制定的疾病收费标准中，为诊治患者提供医疗服务并收取相应的费用，医保管理机构在医疗各项服务完成后根据实际收取的费用给予相应的补偿费用，在这种的付费形式下，医院收诊的患者越多，医疗服务越多，效益也相对较好[1-2]。这种医保支付行为下，医院增加效益，常引进高端的诊疗仪器、设备、药品、耗材及各项新技术、新项目，从而为患者提供更多的医疗服务，延长患者医疗服务时间，以增加医院的效益[3]。虽然在此支付方式下，医院的发展较为迅速，但医保管理机构对医院的约束较低，导致医院存在重复收费、大处方等不合理医疗服务，从而导致医疗资源的严重浪费，导致患者中出现“看病难。看病贵”等问题。
二、医保支付的改革模式---临床路径、单病种支付模式，按诊断相关分组（DRGs）付费模式
为控制医保费用的支付，在临床中按病种设立的临床路径规范，从而对单病种及多发疾病进行分类，以减少对不合理的药品及费用进行有效的控制，但是在控制医保支付中依旧存在部分缺陷[4]。其一，为控制单病种的费用支出，从而减少成本较大但费用较高的医疗服务，从而不利于新技术、新项目的发展；其二，部分医务人员对疑难杂症患者常推诿至上级医院，仅收取部分病情较轻的患者，严重影响医院诊治技术的发展；其三，灵活度较差，单病种患者常存在并发症，医师诊治灵活度差，住院费用难以控制[5]。其四，同一病种下，因患者个体差异较大，医疗服务项目也不同，因此医师为控制病种费用常采取让重大疾病患者、医疗费用较高的患者进行分解式住院，从而增加患者自付费用。
DRGs是指患者按临床相似性及资源消耗相近性进行一定数目的疾病分组并制定医疗费用的预付收费方式[6]。与单病种相同相同的是，均可减少医疗资源的浪费，提高医疗服务效率；但DRGs与单病种不同的是，仅将疾病诊断分组500~600个样本就可包含所有的疾病种类，相对更加科学、合理[7]。但是疾病诊断分组样本的确立及支付标准的设立工作量繁重，还需在不断的实践中完善；相对国外较为成熟的模式，我院还需在结合实际情况中不断完善此种支付模式，以适应我市医保的支付模式。
三、医保支付对医院财务的影响
3.1建立医保支付管理组织
为更好的为医保支付工作服务，我院及时完善医保办公室建设，从而及时的落实各项的医保政策，做好医保数据的检测及报销流程的相关工作，规范临床路径管理及提高病历质量的管理，促进多元化复合式医保支付工作的改革；同时优化了医保办公室相关信息设备的升级及维护，从而保障医保支付工作的顺利进行。医保办公室熟练掌握医保政策，积极配合医保管理机构对医疗器械、医疗服务、药品的定价，并与临床医师积极沟通，预防自费药品出现在报销范畴中，从而保障医保管理机构对医保费用做出准确的支付。同时医保办公室还需与政府的医保管理机构的协商医保结算，从而促进医院资金的周转，促进医院的运行。医保管理机构对医院出现的一些坏账问题，采取拒付的方式，医院的医保部门需做好以下工作：1.采用床日收费方式进行结算，以减少误差出现；2.提前做好出现坏账的准备，并与医保管理部门进行沟通，促进其了解我院的经济受损状况并与医保管理机构讨论改善的措施；3.制定合理的医保支付风险防控制度，保障在医保支付中出现风险时可采取合理的应对措施，控制风险的发展；4.医保办公室副医疗损耗进行详尽的合算，整合医保资源，缓解医院运行的压力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.2改善医疗行为，加强临床诊疗路径的推广
临床路径是诊断某种疾病制定的相对完善的诊疗模式与医疗服务模式，是一个有关临床诊疗的综合医疗服务模式，其可遵循医学证据与指南作为医疗服务的指导，从而规范医师的医疗行为，减少重复检查、用药等状况，缩短住院时间，降低患者住院费用，提高医疗质量及医师工作的效率，提高患者满意状况[8]。现今，我院诊断常见的疾病及多发疾病已经有相对完善、明确的临床路径，但病种的数量依旧有限，单病种入径率高，但患者出现并发症后，其出径率也相对较高，我院还需不断的在实践中扩大应用临床路径的疾病病种范畴，从而更加促进疾病收费适应多元复合式医保支付模式的改革。
3.3减低现金流的比例
医保支付的改革可有效的减少现金流的比例，目前，随着医院的医疗保险范围、病种不断扩展，患者可以接受医疗服务报销的项目逐渐增多，因此增加了我院的现金收取，而通过医保支付的患者，可采取先看病后收费的模式，患者在医保报销后，仅支付住院总费用的8.00%~30.00%左右，多数费用是由政府的医疗管理机构代为支付，从而导致了医院的新进流动相对较少，因此可以简化我院不必要的制度，从而保障医院服务质量，促进医院社会效益。
3.4提高各项医疗服务成本的控制
各医院的收费状况不同，仅同级医院的收费也各不相同，因此为提高医院的经济收益，可能出现不合理收费状况，严重阻碍医院的进一步发展。但是医保支付的改革可以对医院服务成本进行合理的控制，通过政府部门发放的相关制度，从而对成本进行控制，从而促进医院财务管理工作的规范化，控制医院各项服务及治疗成本，从而减少不合理的支出，在财务管理中有重要的意义及价值。
四、疾病诊疗服务费用的支付结构的优化
在医疗体系不断改进中，公立医院已经取消卫生耗材、医疗服务、药品的加成，从而改革了我院的收入结构。因此为适应医药卫生体系的改革，医保办公室、医务部门、护理办公室等部门需紧密结合，实施监控患者诊疗中的药占比、耗材比例等，通过培训、绩效考核等模式控制药占比水平及耗材比例，调整我院收费结构，提高医保支付的有效使用率。同时，因临床中重复检查比例的降低，从而促进各诊疗部门检查检验的相互确认，减少复查率，从而节约医疗服务的成本。
五、提高临床医务人员及相应的职能部门对医保支付的认知
自医保支付在临床诊疗服务中的不断应用，因接触、实践时间较短，临床医务人员常出现医疗费用超出医保支付范畴；医保办公室及医院职能部门采取绩效考核、医保相关知识培训的方式，以提高医务人员对医保支付模式的认知。绩效考核是将考核结果、医保费用支付、医疗质量、服务效率、患者满意度与医务人员的绩效挂钩，调动了医务人员对医保支付相关制度了解的积极性和能动性，减低医疗费用不合理使用率，发挥绩效考核的能动性。
综上所述：随着医疗技术的发展、医保服务的推广，人们对医院的保险措施及服务水平要求越来越高；因此，医疗水平的升高促进了医保支付方式的改革，从而促进医院对医保支付方式的实践与改善，促进医院的发展与医保支付模式的共同进步，从而促进医保职能部门的工作效率的提高，保障医院健康、科学的发展。
参考文献：
[1]黎婷.医保支付方式改革对医院财务管理的影响及措施探寻[J].纳税,2017，(28):98.
[2]黄华.医保支付方式改革对医院财务管理的影响机制探讨[J].财经界(学术版),2016(10):246.
[3]张桂英.分析医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].财经界(学术版),2017，(13):91-92.
[4]马青牧.浅析医保费用结算办法对医院财务管理工作的影响及对策[J].财经界:学术版, 2016(14):229-229.
[5]杜志诚.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].财经界(学术),2016(22):217.
[6]符文，钟波.医保支付方式改革对医院财务管理的影响及对策[J].中国社会医学杂志，2015，106（6）：424- 426.
[7]黄华.医保支付方式改革对医院财务管理的影响机制探讨[J].财经界：学术版，2016，217（10）：246- 246.
[8]张振忠，江芹，于丽华.全国按疾病诊断相关分组收付费规范的总体设计[J]. 中国卫生经济，2017，36 (6)：5-8.
论文作者:陈忱
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第13期
论文发表时间:2019/9/4
标签：医保论文; 医院论文; 患者论文; 我院论文; 支付方式论文; 医疗服务论文; 费用论文; 《医师在线（学术版）》2019年第13期论文;