（宜昌市精神卫生中心 湖北 宜昌 443005）
【摘 要】目的：评价小剂量氯氮平治疗迟发性运动障碍（TD）在老年期精神障碍患者中的疗效和安全性。方法：运用氯氮平治疗年龄在55～70岁的TD患者34例，剂量为200mg/天以内，疗程24周。用迟发性运动障碍评定量表（TDRE）、异常不自主运动量表（AIMS）和副反应量表（TESS）评定疗效和不良反应，并随访1年。结果：有效率为55.88%；显效率为14.70%；有效组AIMS评分显著低于治疗前。副作用主要为便秘、流涎、过度镇静和粒细胞减少。结论：氯氮平治疗TD疗效确切，但在老年期患者运用时要小剂量谨慎使用，应以改善生活质量为主。
【关键词】氯氮平；迟发性运动障碍；精神障碍
【中图分类号】R749.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0306-02
迟发性运动障碍（TD）是长期、大量使用抗精神病药物后，出现异常不自主运动的综合征。有研究提示，治疗TD的最佳药物是氯氮平，长期服用能改善TD的症状[1]。本研究主要针对老年期精神障碍患者出现TD后，运用小剂量氯氮平进行治疗，观察其疗效和安全性。现将结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 2010年1月至2013年12月在我院长期住院精神疾病患者，符合ICD-10精神与行为障碍分类精神分裂症诊断标准；年龄≥55岁；病程超过2年，服用抗精神病药物1年以上；无严重躯体疾病；无药物、精神活性物质和酒依赖；排除对氯氮平过敏和入组前12周正在服用氯氮平的患者；得到患者或法定监护人同意。符合入组条件并经迟发性运动障碍评定量表（TDRS）和异常不自主运动量表（AIMS）筛查符合研究要求的病例共41例，随访1年后，完成研究34例，男22例，女12例；年龄55～70岁，平均（62.8±3.82）岁；总病程（22.85±8.32）年；持续服药时间（10.68±5.24）年；因转院、停药、中途换药脱落7例。
1.2 方法 给药方法采用交替换药法。氯氮平起始治疗剂量50mg/d，同时2周内逐渐停止使用其他抗精神疾病药物，第一次使用氯氮平时停服安坦；以后根据情况随时调整氯氮平剂量，每次调整剂量不超过50mg，最高剂量不超过200mg/d。遵循精神疾病治疗单一用药原则，可合用普萘洛尔或美托洛尔和增加粒细胞药物叶绿素铜钠。TD诊断以TDRS评定有1项或1项以上评分≥3分且持续3个月以上为阳性；AIMS前7项评定躯体至少有一处呈中度异常运动（AIMS≥3分），或至少有两处轻度异常运动（AIMS≥2分），持续3个月以上者为阳性，同时作为平行诊断标准。
入组病例采用迟发性运动障碍量表（TDRS）、异常不自主运动量表（AIMS）和副反应量表（TESS）测评。在治疗前后进行评定。疗效按AIMS减分率评定，≥75%为痊愈，50%～74%为显著好转，25%～49%为好转，＜25%为无效。
以治疗中出现的症状量表（TESS）评估不良反应。在治疗前及随访3、6、9、12个月末测量体重，同时监测血常规、血生化、心电图、、血压、血糖和血脂。
1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS15.0统计软件进行分析。
2 结果
2.1 疗效 34例中临床痊愈5例，显著好转7例，好转7例，无效15例；显效率14.70%，有效率55.88%。对显效（临床痊愈+显著好转）组（12例）、好转组（7例）及无效组（15例）的3组资料进行比较。见表1.
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2.2 不良反应 在整个治疗疗程中，服用氯氮平后出现便秘、静坐不能、体重增加、过度镇静、粒细胞减少等情况。治疗前后不良反应均无统计学意义，但老年期患者在使用氯氮平后出现便秘、流涎、过度镇静和粒细胞减少等情况明显较治疗前增多。见表2.
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3 讨论
典型抗精神病药物长期使用可以引起迟发性运动障碍，其中以氟哌啶醇和氯丙嗪为多见。随着新型抗精神病药物的相继问世，典型抗精神病药物逐渐退居二线，迟发性运动障碍的发生率也有所下降。有学者提出，随着非典型抗精神病药物的推广应用，迟发性运动障碍（TD）的发生率明显下降[2]。但近年的研究发现，非典型抗精神病药物所致TD的发生率远高于预期，典型抗精神病药TD年发生率约5.5%，非典型抗精神病药为3.9%[3]。而且有个案报道，氯氮平也可导致迟发性运动障碍的发生[4]。迟发性运动障碍的发生机理，氯氮平的治疗机理目前尚不清楚。动物实验及神经影像学研究结果提示，大脑某些部位神经元退行性变可能是TD发生发展的病理基础[5]。提示我们在运用抗精神病药时要慎重选择，TD一旦发生，对患者的生活将造成诸多不便，提示我们要早发现，及时治疗。
迟发性肌张力障碍（tardive dystonia，TDt）是一种因抗精神病药所致的不可逆性神经损害，其发生比迟发性运动障碍更早，且患者年龄更轻，临床表现以持久的不自主肌肉收缩和紧张为特征[6]。工作中往往容易忽视，且在出现之后与迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TDk）难以辨别。有学者提出了两者之间的不同点：（1）临床表现不同；（2）发病年龄和性别构成不同，TDt发病年龄较小，男性多见，而TDk患者发病年龄较大，女性多见；（3）对抗胆碱能药物的反应不同，应用抗胆碱能药物治疗后TDt减轻，而TDk恶化[7-9]。在国内，尚无TDt的相关报道。临床工作中，要加强辨别能力，避免为患者造成不良后果。
本研究结果显示，小剂量氯氮平对TD显效率达14.7%。但也提示我们，随着患者年龄的增加，疗效亦随之越来越差。而且因患者年龄较大，氯氮平所致的副作用明显增多，特别是便秘、流涎、过度镇静和粒细胞减少，提示我们在老年期运用氯氮平时一定要谨慎使用，谨防发生一些不可逆的后果。由于老年人发生不良发应的几率高，应用精神药物需要谨慎斟酌，权衡利弊。有学者针对老年精神疾病患者提出了治疗原则：①首先应对老年人的精神症状进行评估，明确是否需要药物治疗；②详细了解病人既往的用药史及药物不良反应情况；③如果适合用药，应注意躯体疾病、营养状况等，坚持因人、因病、因时、因地等个体化用药原则；④选择恰当的药物，给予适当的剂量。起始剂量和增加剂量要小，缓慢加量，治疗剂量一般为年轻人剂量的1/2—1/3；⑤避免合并用药；⑥避免随意减量、停药和加量；⑦用药安全第一，根据药物的不良反应而非疗效选用药物，即尽可能选用抗胆碱能和心血管不良反应小，锥体外系反应少，镇静作用弱和无肝肾毒性的药物；⑧选用具有老年人临床循证依据的药物[10]。为什么在老年期仍要使用氯氮平来治疗TD？虽然为老年期精神障碍患者治疗存在诸多风险，但只要细心，仍可以得心应手。在临床工作中，患有TD的老年患者因疾病困扰，生活自理能力急剧下降，随着患者年龄的增大，患者或家属更关心的是生活质量的改善，对精神障碍本身反而有所规避。
参考文献：
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作者简介：
姚雪阳，男，（1982.11~）职务：六病区主任；职称：主治医师；学历：大学本科；研究方向：老年精神病；工作单位：宜昌市精神卫生中心
论文作者:姚雪阳,蔡枫
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：药物论文; 患者论文; 剂量论文; 发性论文; 运动障碍论文; 老年论文; 疗效论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;