王飞付婷路阳
（新疆维吾尔自治区人民医院医务部新疆乌鲁木齐830001）
【摘要】远程医疗会诊作为一种新型的医疗服务方式，可以通过医学专家的会诊和指导，为基层医院提供良好医疗服务。本文对远程会诊的概念，国际及我国医疗会诊的现状，存在的问题进行了分析，并提出了远程会诊工作对策。
【关键词】远程；医疗会诊；影响因素；对策
【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0267-02
我国改革开放以来，经济发展迅速，综合国力日益增强，医疗技术取得了突飞猛进的发展，医疗新技术新业务不断涌现，同时人民群众医疗需求不断提高，但我国存在医疗资源分布不均匀、医疗保障体制不健全，人民群众就医负担重等“硬伤”，老百姓看病贵、看病难的现实问题亟待解决。
专家、技术及设备是省会、大中型医院的优势，远程医疗会诊成为一条有效的途径，既发挥大医院的优势，弥补城乡医院医疗水平低和设备资源的不足，又解决广大患者的疾病痛苦，并为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务［1］。尤其对于新疆这个有着中国陆地六分之一的面积的省份，远程医疗会诊的意义更加重大，在新疆南北相距最最远的城市可达2000公里，居住在边远地区的老百姓很难享受到大城市三级医院高精专的医疗设备资源，不少病人因为时间上的延误失去了最佳的治疗时机。新疆某县医院院长谈远程会诊工作是讲到：远程医疗会诊207例，只有9例转院治疗，每例患者节约前往外科治疗的交通费、住宿费等费用以1800元计算，共为患者及家属节约医疗费396万元，这实实在在减轻了农牧民的经济负担［2］。谭剑诚等人研究认为：远程会诊工作对于基层医疗单位对于检验结果的判定起着重要的作用,心电图作为一种普遍、廉价、无创且重要的的辅助检查手段，在各级医院普遍开展，但该项检查需借助诊断医师的经验及诊断能力，然而在基层医院，心电图的诊断正确率很低，特别对于不典型的心肌梗死，复杂的心率失常，诊断正确率更低［3］。开展地区性，远程实时心电图会诊能真正体现疾病诊断和治疗的及时性，可以提高抢救患者的成功率和生存率［4］。
1会诊、远程医疗会诊的概念
医学是一个高度综合的自然科学学科，专业化分工精细是现代医学的必然趋势，现代医院的分类越来越细，这样能缩小每个医生的研究方向，使其有精力对本专业研究的更深更钻。原来属于内科的后来逐渐分出了心内科、肾内科、消化内科、呼吸科、内分泌科、神经内科等；外科分出了泌尿科、胸外科、肝胆外科、神经外科、骨科、显微外科、肛肠外科等，肝胆外科本来属于消化科，分出来后就专门从事肝胆疾病的诊治，包括外科手术，肝胆科属于外科，消化科为内科系统。现在还在细分，如心血管内科又分出了高血压专科，并迅速发展了一些新的专科，如急救医学、老年医学、临床遗传学、社会医学等［5～7］。然而人的机体是一个有机整体，因此在医学高度专业化的基础上，仍需各专业协作、共同诊治［8］。
远程医疗会诊属于院外会诊的一种，分为两种形式：实时动态会诊、非实时动态会诊。实时动态会诊是指会诊双方通过特有设备“面对面”进行会诊；非实时动态会诊是指会诊专家通过阅读和研究传输的患者病历资料对异地患者进行非“现场直播”会诊［9］。50年代初，美国医疗界开始提出医疗服务个性化、人性化和家庭病床化的服务理念，为满足这些医疗服务需求，便诞生了医疗远程会诊服务。1994年国际远程通讯联盟（ITU）远程通讯发展局在一次世界远程通讯发展会议上首次提出了远程医疗的问题，远程医疗一般是提供计算机技术、通信技术以及多媒体技术，同医疗技术相结合，旨在提高诊断和医疗水平，降低医疗开支，满足广大人民群众保健需求的一项全新的医疗服务［10］。根据提供技术的方式不同，远程医疗会诊经历了以电话（Modem）拨号、DDN专线、ADSL宽带远程会诊等阶段。卫生部2010年12月发布的《2010年基于电子健康档案、电子病历、门诊统筹管理的基层医疗卫生信息系统试点项目技术方案》中明确对远程医疗进行如下界定：远程医疗是运用现代成熟的互联网技术，和先进的音视频设备，通过数据、语音、视频和图像资料等得远距离传送和联络，实现专家与病人、城市与农村、专科医生与全科医生、以及健康教育咨询的异地“面对面”，这种新型的医疗方式最大限度地克服了时间差异，和空间距离对异地求医就诊造成的障碍。
2我国远程医疗会诊的现状
与国外50年代开始尝试建立远程会诊服务相比，我国的远程会诊的工作开展明显滞后，1988年解放军总医院通过卫星与德国一家医院进行了神经外科远程病例讨论，是我国首次现代意义上得远程会诊。90年代后期我国的远程会诊进行了大量的尝试，1994年上海华山医院与上海交通大学用电话进行了会诊，同年，卫生部主导并启动了“金卫工程”2号工程-建设全军医药卫生信息网络和远程医疗会诊系统。1997年，中国金卫医疗网络即卫生部卫星专网正式开通，同年解放军总医院与济南军区某医院通过电子邮件进行了远程医疗会诊［11］。
武警总医院作为武警部队中最早开展远程会诊的试点之一，2004年～2008年4年期间共完成会诊637例［12］，2009年新疆维吾尔自治区人民医院启动新的远程会诊模式，截止2012年11月远程会诊数量以接近2万例。卫生部于2010年在新疆维吾尔自治区人民医院正式启动远程会诊系统新疆建设项目，项目分为基层远程会诊系统建设和高端远程会诊系统建设项目两部分。基层远程会诊系统建设以新疆维吾尔自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院为依托，与疆内多所县级医院建立基层远程会诊系统，实现远程会诊、远程监护、双向转诊及远程预约、远程诊断等基本功能。高端远程会诊系统将由山东大学齐鲁医院对口为新疆维吾尔自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院、喀什地区第一人民医院，提供远程医学综合服务和技术指导，完成互动式远程教育、远程学科合作、远程手术指导、医学影像诊断、心电实时传输和交互式操作、虚拟化病理切片等医疗服务。
2011年5月为了提高各协作医院的医技检查水平，确保医疗安全，为保证会诊过程中图像及音效质量，真正实现“常见病、多发病不出县，疑难危重症不出疆”的目标，受新疆维吾尔自治区卫生厅委托，新疆维吾尔自治区人民医院远程会诊中心承接了自治区自治区远程会诊专网的建设，为目前开展的电子病历理、CR、CT、心电图、超声等影像图片传输提供了技术保障，同时提高了会诊质量。构建了新疆维吾尔自治区远程医疗专网得三级组网架构：第一层核心节点：设在新疆移动IDC机房以100M带宽与自治区人民医院直连；第二层汇聚节点：设在全疆14个地（州）中心医院，向上以10M带宽与核心节点相连，向下与本行政区内其他医院以4M带宽相连；第三层接入点：各地（州）行政区域内医院以及县（市）医院，向上以4M带宽与各地（州）中心医院相连。目前专网远程会诊系统基本包括7大系统：远程会诊系统、远程影像学会诊系统、远程病理学会诊系统、远程手术、远程电子门诊、远程重症监护系统及远程教学等多种方式的远程会诊服务。
3国外远程医疗会诊概况
国外远程医疗的模型最早出现在上世纪50年代的美国，60年代初美国建立医学实验台，通过卫星和微波技术为宇航员提供远程医疗监护，上世纪80年代，随着通讯技术，编码技术和信息压缩等技术的兴起发展，欧美各国相继启动了一系列项目，旨在推动远程医疗监护的发展［13］。2006年～2011年，好多国家都制订了相应的远程医疗的研究方向及目标。其中美国几乎在远程医疗的所有方向上都进行了探索和试验。目前，美国乔治亚州和俄克拉荷马州的远程医疗网络-乔治亚州教育医疗系统是世界上规模最大、覆盖范围最广的远程教育和医疗网络。
4远程会诊的影响因素
41对于远程医疗会诊这种新型的医疗服务形式，仍未充分认识到其在疾病诊断治疗上的优点：远程会诊可以为患者提供快捷方便的医疗服务，但患者或患者家属受传统医疗方式的影响，对远程会诊这种新的医疗服务形式不理解，仍然习惯于到专家诊室，通过与专家的面对面诊病的方式放心，认为网上远程会诊不可靠，思想上存在顾虑，不愿意轻易尝试远程会诊。大多数患者由于对该技术存有疑虑，不愿轻易尝试，结果在寻找专家的过程中，耽误了最佳治疗时机，加重病情，造成严重后果［14］程会诊在为患者提供快捷、方便医疗服务的同时，也提供了医务人员互相交流的机会，基层医生在会诊的过程中获得了一对一导师制的教学，对基层医师来说本身就是一个提高的过程。但部分医务人员对会诊或远程会诊的作用和意义认识不深，而拒绝使用远程会诊。
42远程会诊中患者的部分查体资料由申请会诊医师提供，由于资料不全，或申请会诊医师的经验，对于查体过程中出现的重要阳性体征不能提供给会诊专家，导致误诊。在实际工作中，由于会诊医院的医务人员与会诊专家，在技术水平及医疗条件上存在一定的差距，且会诊前未进行充分的沟通，申请医师在采集病史，或准备会诊材料时，仅对病例资料进行简单摘抄，遗留重要的检查结果，这些都将影响会诊专家对病例资料的分析、判断［15］。远程会诊是借助计算机网络和远程通讯技术，将病人资料的电子数据，包括电子病历，DR片，CT,MRI片传输，借助会诊专家的技术能力进行诊断的医疗服务，实际工作中出现的传输图像模的顺利进行，需要计算机网络和远程通讯技术的大力支持糊，不清楚与真实数据偏差，影响到了诊断的正确性。
43远程医疗会诊系统在完成电子病历共享过程中，由于数据量的大量增加，继而出现网络不稳定，系统运行缓慢等问题，或持续出现无法呼入，断开连接等情形，严重影响到远程会诊的正常进行。2010年12月《卫生部办公厅关于印发2010年远程会诊系统建设项目管理方案的通知》要求：部署先进的病历资料采集，视音频实时传输，会诊资料管理等软硬件设备，开展高质量的远程医学工作。完成远程会诊、远程诊断、远程监护、双向转诊及远程预约，互动式远程教育，远程学科合作、远程手术指导、医学影像、心电实时传输和交互式操作，虚拟化病理切片等高端远程会诊业务。可以看出，实现高端远程会诊的前提是区域电子病历共享和互操作的前提下。在现有的通讯条件下，若为了保证系统的正常运行，就必须牺牲资料的完整性。
5展远程会诊工作的对策
51加大对基层医疗机构、医务人员，患者及患者家属远程会诊的宣传工作:远程医疗会诊工作作为一种新型医疗服务技术，它的优越性和特点被广大医务人员、患者或患者家属真正认识需要时间，因此要通过电视、报纸、网站等方式做好远程医疗会诊的宣传工作。让医务人员认识到，采用远程医疗会诊并不是对自己技术的否定，而是一次交流，学习的机会，是一次学习和提高自己业务能力水平的机会，正确对待自己的虚荣心，积极了解医疗远程会诊的意义，使远程会诊能更好的服务于患者。
52程会诊申请方务必认真负责，向会诊专家提供准确、详尽的病例资料。同时远程会诊的工作人员，要有高度的责任心，对医生提供的上传资料认真核对，对出现的任何疑点，都要向责任医师提出，进一步核对。
53范管理会诊资料：远程会诊资料的规范化管理是充分发挥远程医学网络服务系统的必要条件，也是当前医院远程医学管理工作的重要内容之一。为确保患者病历资料的安全和隐私，登录远程会诊系统必须是授予权限的工作人员，在确认患者身份无误后，将患者的相关病史资料、检验结果以及影像资料，通过网络传送至会诊中心；远程会诊资料的管理包括以下四点：1做好资料的整理和保密工作。按档案管理要求准确、齐全的做好资料的填写，按操作规程及时对每位患者的会诊过程全程录像、编辑、复制，并进行分类、整理、装订，定期清点。2资料的再利用，主要包括资料的索引、编目、检索和资料库的管理等工作。3定期进行工作效率和质量的统计分析，每月对会诊进行一次统计分析，在总结分析的基础上，及时报告收费、成本核算、经费收支情况，随时提供有价值的统计信息资料，并提出改进的具体措施。
54资料的数字化管理，制定并实施数据信息管理工作计划和事故防范预案，保证系统的正常运行和输入输出文稿的质量，以及资料检索、使用的正常运行。
55建地区性远程医疗专网，增加带宽，使远程会诊系统在自己独享的高速公路上“奔驰”，保证远程会诊数据的高效传输。
6结论
远程会诊的实施，对于解决医疗资源分布不平衡、减少病人转诊费用、提高医院社会知名度，促进不同区域间学术交流具有积极的意义，为跨地区间提供医学信息和服务，具有重要的社会效应和经济效应［16］。远程会诊作为新兴的一种医疗服务形式，仍处在迅猛发展中。计算机技术、通讯技术的变革将在远程会诊中深入运用，远程医疗将在医疗体系中发挥越来越大的作用。
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论文作者:王飞付婷路阳
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：医疗论文; 患者论文; 资料论文; 新疆维吾尔自治区论文; 医院论文; 系统论文; 医疗服务论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;