医疗保险结算办法纵览——镇江篇，本文主要内容关键词为：镇江论文,医疗保险论文,办法论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
镇江医疗制度改革试点工作已历时4年， 一个以社会统筹医疗基金与职工个人医疗帐户相结合的新型的职工医疗保障制度已初步建立起来，改革正朝着预定目标向前推进。在试点实践中，镇江市有关部门把探索医疗费用偿付办法作为重点和难点，边实践，边总结，边完善，既保障了医疗保险新制度的平稳运行，也为进一步深化改革积累了经验和教训。
一、医疗费用偿付新机制的建立和探索过程
实践证明，建立一种新型的医疗费用偿付机制，对医疗保险制度改革的成败起着关键作用。早在1994年酝酿医改试点方案时，该市就把探索偿付新机制作为医改试点的一个重点，紧紧抓住不放。大体上经历了以下三个阶段。
第一阶段：从1995年至1996年，实行的是“定额结算、质量控制、结余归院、超支不补、超收上缴”的办法，即以镇江市1993年及1994年上半年门诊、住院总费用，门诊、出院总人次，分别测算出平均门诊人次定额、平均住院床日费用和平均住院天数，以此作为医疗保险机构与各定点医院结算费用的定额标准，且不同类别、不同等级的医院分别实行不同的定额标准。
实践证明，这种办法对遏制医疗费用起到了积极作用，通过一年运行，实现了医保基金收支平衡，并略有结余。但第二年，再继续沿用这个办法时，由于缺乏宏观调控手段，使得微观操作上出现了一些新的问题：一是处方值偏低。由于每个工作量的结算定额是事前确定的，医疗机构把实际处方值压低，就可以获得“差额利润”，处方值越低，这个值就越大；二是医院工作量增长过快。由于没有控制工作总量，医疗每增加一个工作量，就可以多获取一个结算定额的收入，造成分解处方，重复挂号，二次住院时有发生，病人对此反响较大，医疗费用总量难以控制。
第二阶段：1997年实现了“总量控制、定额结算、质量管理、定期考核”的办法。针对单纯的“定额结算”办法中存在的控制了“定额”控制不了“总量”的弊端，1997年，该市采取了“总量控制，定额结算”相结合的偿付办法。具体内容是：对年度内参保职工医药费总量实行总量控制，即在预算当年医疗保险基金收入的基础上，除提留必要的风险调节金外，其余作为当年医疗费用支出总量，并参照本市医疗机构和外地医院历年费用构成比例，分别下达总量指标，超出总量部分，医疗保险机构不再支付。这一办法的实施，对控制医疗费用总量，实现基金收支平衡，促进医疗制度平稳运行起到了较为明显的作用。但在操作实施中，一些医疗机构又把总量指标分解到各个处室甚至医生头上，故而出现了降低处方值和提前出院的情况，不利于医院间多服务，多收入的合理竞争，一时间，医患矛盾相对突出。
第三阶段：在总结前三年经验教训基础上，从1998年起，该市实行了“总量控制、定额结算、预算拨付、弹性决算、考核奖励”的办法。其要点是：（1）以收定支，确定总量。将实际筹集的医保基金， 提取一定比例的综合调节金外，其余作为当年医疗费用总量。（2 ）按块分配，总量控制。将当年可用总量按市区医院、企事业单位医疗机构及外地费用三块进行总量控制，并根据实际运行状况作适当调整。（3 ）把定额结算与总量控制结合起来。在实行总量控制的前提下，实行定额结算，并实行浮动定额结算办法。实际费用低于标准定额的，按实际费用结算；实际费用高于标准定额的，按标准定额结算。（4）预算拨付。平时按医院当年总控指标的一定比例拨付，医院实际发生的医疗费用达到总量指标后，即停止预算拨付，年终统一决算。（5）弹性决算。 年终决算时，由医保部门按总控指标和各定点医疗单位应付参保医药费之和，确定结算比率，与各医疗单位实结医疗费用。在执行均次标准定额的同时，对疑难杂症和应用新技术新项目的医疗费用定额适当放宽。（6）考核奖励。对医疗机构执行总量控制、定额结算、结构调整、 医疗行为等情况进行考核奖励。
对企事业单位定点医疗机构的结算管理也制定相应的规定。
二、实施医疗费用偿付新机制的效果
通过几年来对医疗费用偿付新机制的不断探索、调整和完善，进一步促进了医改试点工作的健康发展。主要表现在：
1.有效地遏制了医疗费用过快增长的势头。医改前五年市区的医疗业务收入年均增幅为33.4%，而医改后的1995～1997年的年均增幅，下降了近21个百分点。其中属于财政支出的医疗费用，医改前年均增长43%，医改后的三年年均只增长5.42%。
2.较好地保障了职工基本医疗。据评估调查，参保职工两周患病就诊率由1994年的69.6%上升到1997年的81.7‰。医改前，职工的基本医疗保障由于单位经济状况不同，保障的可靠性和稳定性参差不齐。医改后，由于筹资渠道相对稳定，医疗保障实现了社会化，从而增强了互济性和抗风险能力。如市前进印刷厂等19家困难企业的近1.7万名职工，其基本医疗都得到了保障。他们说：“医改前愁吃饭，又愁吃药；医改后只愁吃饭不愁吃药”。特别是中小学教师的基本医疗得到了保障，这对维护社会稳定起到了重要的作用。
3.有力地促进了医院内部改革。医改前，医院追求自身快速发展，相互攀比，把注意力放在增规模、添设备上，造成无序竞争和卫生资源的浪费，如CT市区就有5台，接近和超过了一些经济发达国家的水平。医改后，医院逐步由扩大外延转向内涵建设，着力加强内部管理和挖掘潜力，调整内部结构，以求得经济效益，表现为医疗机构的物耗降低，医疗成本节约，医疗资源有效利用率提高。市直医院年末实际开放床位，改革前的1994年比上年下降3.4%；医改后， 情况大为好转， 1995 ～1997年年递增6%。
三、存在的主要问题及对策思考
（一）主要问题
该市有关机构认为，经过4年的探索实践，当前， 还存在以下几个主要问题：
1.处方值降低，门诊工作量上升过快。医疗机构由于担心超总控，采取降低处方值办法；处方值降低，使得不少慢性病患者频频就诊，医生工作负荷增大，病人意见较多，造成了恶性循环。
2.费用超总控。采取“总量控制，定额结算”偿付办法后，虽然基金收支实现了平衡，但医院实际发生的医疗费用却超过了总控指标。对这部分费用的消化，如处理不好，既不利于医疗机构的健康发展，也不利于新制度的良好运行。
3.配套改革相对滞后，制约着医疗费用偿付新机制作用的正常发挥。比如区域卫生规划的实施，对医疗机构补偿机制的健全以及药品价格上涨等问题，对医疗费用偿付机制的形成和完善都有着非常密切的关系，只有相互配套，才能相得益彰。
（二）对策思考
他们的对策思考主要是：
1.进一步完善偿付办法。实行“统筹帐户费用总量控制、个人帐户费用按实支付”的办法。即医疗保险经办机构对应支付给各定点医疗机构的社会统筹帐户的资金实行总量控制，超过总量控制指标的，不予支付；对由个人帐户支付的费用和患者个人支付的费用实行“按实支付”的办法。并对医保门诊费用增长幅度和药品比例进行控制，门诊费用每年的增长幅度控制在一定幅度以内，根据各单位的实际情况计算下达，门诊收入药品比例控制在近年较好水平内，具体比例按计算结果下达，参保门诊收入增长幅度超过规定的部分和药品收入比例超过规定的部分，医疗保险经办机构不予支付。
2.加快实施区域卫生规划。目前，全市卫生资源相对过剩，需要较高的医疗费用增长幅度来支撑，而医保基金来源有限，医疗费用支出又实行了总量控制，使得两者落差较大。应该说，医院提供的合理的服务和消耗，都应得到合理的补偿，但资源过剩，成本加大，效益降低，这些不合理的消耗和成本，医疗保险基金就难以补偿。虽然该市已出台了区域卫生规划，但真正实施起来，涉及很多复杂的问题，难以在短期内奏效。因此，需要加强领导和协调，攻坚克难，加大实施区域卫生规划的力度和步伐，为医改的健康推进创造有利条件。
3.健全补偿机制。医保基金的筹集比例是根据前几年当地实际发生的医疗费用测算的，也就是说，这个基金主要是用来职工看病的。医院的基本建设、大型设备的购置和维修，应在区域卫生规划的基础上，纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，对人员经费必须按照国家的有关规定予以补助，不能再让医院通过创收来解决，否则，医疗保险基金就难以承受。目前，该市有关部门已对这些问题制定了措施，有待逐步到位。
4.建立健全对职工个人的制约机制。已建的一套制约措施，制约力度相对较小，随着时间的推移，逐步暴露出一些弊端。对此，还需要借鉴采取一些更有力度的措施，使制约机制更加完善。
5.进一步加强筹资工作，筹足筹好医保基金。目前有一些因素影响着筹资工作：一是部分企业经营困难，存在不同程度的拖欠，影响基金的及时到位；二是一些单位少报、瞒报工资总额，影响基金的足额到位；三是社会保障部门缺乏有效的征缴手段，只得靠行政手段和反复上门做过细工作，影响了筹资工作效率。今后，除了继续加大筹资工作力度外，要加强工资总额的审计，并希望国家能尽早出台有关社会保障基金征缴的法规，为社会保障基金的征收提供法律保障。
（江苏省镇江市社会保险局供稿 蔡文俊 钱小山 执笔）
〔专家评析〕
蔡仁华（卫生经济研究所所长）：
在建立和完善社会医疗保险制度的长过程中，筹措保险基金和控制医疗费用是两个影响全局的关节点。由于医疗费用的发生与支付，同医疗服务行为的合理性、有效性密切相关，因而医疗付费制度的研究与改革，在一定意义上可以说，更具复杂性、更富挑战性。镇江市职工医疗制度改革试点对医疗付费制度进行了可贵的探索，其经验可资借鉴。
多年来，我国医疗机构大多数实行按服务项目计量收费制度，对医疗保险机构来说也就是项目付费制（fee for service）， 这类制度又称“后付制”，先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费。项目付费制具有灵活多样、适应性强的特点，有利于医疗服务提供者根据需求者的不同情况，因人因病施治，满足社会有不同支付能力的多层次需要，也有利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。但是，项目付费制的致命缺陷是医疗服务提供者的经济效益同服务项目的单价和数量直接挂钩，有可能诱使医疗“供方”受利益驱动而分解服务项目，给“需方”提供过度的不必要的、而且是需方很难不接受的服务，导致医疗费用过快的不合理的增长，既浪费医疗资源，又不利于医疗公平性的实现。镇江医改试点启动伊始就面临着项目付费制要不要改和怎样改的难题，考虑到付费制度改革的渐进性，对医疗供方的制约不宜过急、过重，采取了以平均门诊人次费用、平均住院床日费用和平均住院天数三项定额为标志的单元服务定额付费制度。这类付费制度的特点是鼓励医疗供方增加单元服务量，多服务多收益；同时又引导医疗供方在单元服务定额的筐子里减少不影响医疗质量的项目以降低单元服务费用，把创收与节支结合起来以合理利用有限的医疗资源。但是，单元服务定额付费制未能控制单元服务的总量，医疗供方有可能采取分解服务单元，如重复挂号、二次入院等不规范行为，以增加单元服务量来获取超量收益，导致医疗费用总额失控。而对前进中的新矛盾，镇江市深知任何付费制度都是利弊同在，因而尽管议论纷纷，并没有轻率丢弃单元服务定额付费制，而是在区别医院等级、病种适当归类、调整单元服务费用定额的同时，进一步实行“总量控制”，向总定额预付制过渡。
总额预付制（Global budget ）在理论上应当按照以往年度实际发生的医疗费总额，兼顾参保人数变动、人口老龄化、疾病谱变化、物价指数升降、医药科技进步等因素，确定一个“提前量”，然后再商量当年医疗费用总预付额。这样的总额预付制的显著优点是有效控制医疗费用的不合理增长，从机制上消除医疗供方提供不必要服务的利益动因，促使医疗行为规范化和医疗服务机构健康发展。但在现实条件下，医疗保险基金“以筹定支”，由缴费率、参保率、资金到位率、个人帐户“沉淀率”等因素构成的筹资水平决定了总额预付水平，这一水平同参保者的医疗需要，同医疗服务提供者的可供服务，都难免发生矛盾。因而，医疗供方在预付总额既定的“硬约束”下，可能出现两种情况：一是单元服务费用额基本不降，但单元服务量缩减，有时发生推诿病人现象；另一是单元服务量基本不减，但单元服务费用额降低，有时造成必要医疗服务不足，影响医疗质量。镇江市在付费制度改革第二阶段出现的医患矛盾，实质上是一种机制现象，不足为怪，解决矛盾的根本出路是深化改革。
目前，镇江医保付费制度一方面坚持单元定额结算同费用总额控制相结合，既保障参保者的基本医疗，又维持医疗总费用的收支平衡，另一方面采取实事求是的灵活措施，如对单元服务定额实行“浮动定额”结算，全年费用决算时实行弹性决算，鼓励医疗供方诊治疑难杂症，应用新技术新项目，既不突破费用总定额，又避免医疗服务质量下降和资源利用不足。这种原则性与灵活性相结合的措施，使医疗付费制度不断趋于完善，医患保三方的费用纠葛逐步缓解，可以说医疗保险制度改革初期付费问题上最困难的阶段已经平稳度过。只要加强监测，善于从现象中把握付费机制中的内在矛盾，经常采取“微调”措施，因势利导，镇江医改将会取得新的成效。
值得注意的是医疗付费制度改革直接影响医疗机构补偿机制的改革，目前公立医疗机构的劳动消耗，通过财政补助和服务收费的双重渠道“复合式”补偿，其中财政补偿的比重不断提升。当医疗保险普遍实行以总额付费为主要形式的费用控制措施后，医疗机构的合理补偿和适度发展无疑需要同步研究配套改革，否则，医患保三方利益摩擦可能加剧，前阶段医疗付费制度改革的成果有可能得而复失。