（空军徐州市西阁街干休所门诊部 江苏徐州 221002）
【关键词】疾病管理理论；干休所；医疗保健
【中图分类号】R197.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）19-0240-02
军队干休所门诊部、卫生所是老干部医疗保健工作的最基层单位，日常工作的重点是对部队老干部和官兵进行健康教育、疾病预防和疾病管理。运用疾病管理理论在军队干休所工作中开展医疗、预防、保健、康复、健康教育的综合医疗保健服务，帮助老干部及官兵养成健康的生活方式以及对慢性疾病的自我管理，提高生活质量，达到降低疾病的发生率、病死率及改善预后为目标的任务中，可以有效的提高基层部队的医疗保健水平，同时在缓解基层医疗保障单位的人力、财力及保障能力，提高患者的生活质量方面具有良好的效果和重要意义。尤其在军队干休所医疗保健工作中能发挥极大的作用。
1.疾病管理的理念及做法
通常疾病管理（DMP）是对慢性病的综合预防和干预模式，通过标准化医疗服务，加强医务人员和患者之间的沟通，提高患者的医疗常识，改变患者的不良生活方式，提高对特定的慢性疾病患者的管理质量和管理效益。具体包括几个方面内容：（1）适用人群确定；（2）制定标准化医疗指南；（3）确定支持医患交流的合作模式；（4）对患者进行健康教育，改变其不良生活方式；（5）对医疗过程和结果进行持续评估；（6）持续收集反馈意见。
1.1 首先确定疾病管理的病种
疾病管理病种的选择标准为：通过健康教育和临床治疗能够减少医疗费用，减少并发症和病死率，能提高患者生活质量的慢性疾病。如冠心病、慢性心力衰竭在临床治疗上相对医疗费用较高；而高血压、糖尿病部分患者又是能通过健康教育和临床治疗可以提高患者生活质量和健康水平的疾病。
1.2 其次强调预防和有效的治疗
慢性病防治工作是一项长期而艰巨的任务，加强健康教育，提高患者的依从性是慢性疾病管理良好效果的有力保障。依从性不仅指认真遵守医嘱，还包括影响健康的、生物的、行为的、社会因素的自我管理。如定期接受体格检查、服药、按时就医、控制吸烟、坚持体育锻炼、合理膳食等综合防治。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆提高患者对疾病的认识和治疗的依从性，可以提高治疗效果，依从性低可导致不良的预后和医疗费用的增加。多项调查结果显示，虽然我国开展健康教育工作多年，而慢性病患者的依从性偏低，没有达到预想效果。如何提高患者的依从性是全体医护工作者（尤其是基层医务工作人员）的重要责任。医护人员的工作就是使患者真正认识到慢性病的危害和进行防治的重要性，提高人们自觉防治慢性病的意识，从而提高治疗的依从性，达到健康教育预期的目标和有效的控制疾病的目的。
2.疾病管理的目标和作用
在军队干休所门诊部的日常工作中，疾病管理是建立实施医疗保健干预、重视人际沟通、强调患者自我保健重要性的系统。如今军队实行健康档案网络化管理系统，系统可以支持良好的医患关系和保健计划。能全面掌握老干部和官兵的健康状况，加强危险因素的监测，对管理项目的强度进行分类管理，详细记录每年体检和每次住院的各项检查结果。干休所医生在保健对象每次出院前、住院期间须和保健对象的经治医生沟通一次，了解保健对象的住院检查治疗经过和后续治疗方案。接续保健对象的疾病管理目标，制定因人而异的管理方案。
2.1 针对性地开展健康教育，提高对疾病的认识
不合理的饮食习惯和生活方式是导致肥胖、高血压、糖尿病等慢性病的原因。以保健对象的健康教育为切入点，进一步推动“合理膳食，个体化健康运动方案，安全用药”等疾病管理计划的实施。指导家庭和干休所食堂开展营养配餐，向每个家庭发放标准盐勺和限量油壶，提倡低盐、低脂饮食。给每个家庭配备血压计，教会保健对象和家属正确掌握测量血压的方法，坚持每周一天的早晚各测量血压1次。指导保健对象根据自身条件和兴趣爱好选择运动方式，如快走、散步、打台球、太极拳等有氧运动。定期开展老年保健知识讲座和发放医疗知识宣传手册，有计划、有针对性给老干部和官兵进行季节性常见病、多发病防治及健康生活方式等方面的培训，提高他们的健康知识水平。其中糖尿病是老干部们的常见病，也是严重危害人类健康的疾病，加强糖尿病健康教育可以缓解患者焦虑、心理压力，有利于控制血糖及其生活质量的改善，开展糖尿病知识教育，教会患者计算食物热量和搭配食品种类的方法，掌握自己监测血糖的技能及根据血糖数据在医务人员的指导下，正确调整使用胰岛素或口服降糖药物的剂量，取得患者主动配合，从而达到控制血糖的良好效果。
2.2 全面性地开展慢性疾病的管理，实现保健、预防、治疗一体化
冠心病、高血压、糖尿病是老干部保健对象的常见病、多发病，对高血压患者是否合并糖尿病、冠心病等疾病进行分类动态管理，监测有关保健对象的疾病危险因素。通过每周的上门巡诊工作，掌握保健对象的健康状况，根据个体病情变化及时调整药物的剂量和服用方法。对高血压患者，根据其体型、心率、血压值、肝肾功能、有无并发症及对药物敏感性等综合因素选择适宜的治疗药物。老年人记忆力减退，易忘记服药，通过发放标记“早中晚”和“星期”字样的药盒，可以降低遗忘和漏服药的发生。对糖尿病患者，每月至少按排1日进行血糖（空腹和3次餐后血糖）监测，有条件者每3个月查一次糖化血红蛋白。对血糖波动者，及时查明影响血糖波动的原因，去除影响因素。对冠心病患者，定期询问抗心肌缺血药、降脂药、抗血栓药的服药情况，评价病情是否稳定，根据患者的自觉症状和心电图变化调整治疗药物。
3.小结
疾病管理通过对疾病的不同阶段采取不同的措施，提供不同的服务，可以从根本上控制疾病的发展、医疗保健的成本和节约有限的卫生资源。有研究表明，疾病管理在临床上的应用，可以有效的降低成本[1]。用疾病管理理论指导军队干休所的医疗保健工作，不仅可以提高医疗保健水平，而且可以降低医疗成本，实现医疗保健和优质服务“双赢”效应。
【参考文献】
[1]郭岸英,王红妹,高超,等.慢性病保健模型的研究综述[J].中华现代医院管理杂志,2012.
论文作者:金文,袁洁,潘子磊
论文发表刊物:《心理医生》2016年19期
论文发表时间:2016/11/1
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