摘要 目的研究非亲缘脐血干细胞移植(的护理特点。方法采取心理护理、基础护理、预处理期、脐血干细胞输注、GVHD护理等措施。结果经过全面细心的护理，患者造血功能重建。结论优质、耐心和细致的全身心护理是非亲缘脐血干细胞移植成功的保证。
关键词 脐血干细胞移植 骨髓增生异常综合征 护理
目前，造血干细胞移植是治疗恶性血液病、难治性血液病的重要手段。由于脐血含有丰富的造血干细胞，而且来源广泛，因此，脐血移植的临床应用越来越广泛。但是脐血中的造血干细胞较外周血和骨髓中的干细胞更原始[1]，有核细胞数量有限，造血功能重建缓慢，因此，脐血移植较骨髓和外周血干细胞移植护理的难度更大。现将我院用脐血干细胞移植治疗骨髓增生异常综合征的护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者女，45岁，2011年诊断为“骨髓增生异常综合征”，2011年9月份及10月份采用地西他滨针化疗两个疗程，化疗过程顺利，予以反复输血治疗。患者2015.2.24出现发热，最高可达39摄氏度，伴有寒战、纳差、乏力，完善肺部CT考虑大叶性肺炎，给予抗感染治疗后好转。2015.4.18给予改良Bu/CY+ATG预处理后行脐带血干细胞输注（血型A型供B型），移植后患者出现口腔溃疡、咽喉疼痛，5.4（+16）双手出现多个水疱，后四肢多处出现水疱，病毒筛查示HSV-DNA阳性。白细胞植活于+20d（5.10）；血小板植活于+33d（5.21）；5.27 STR鉴定示完全供者来源。
2 护理
2.1 移植前的护理
2.1.1 全环境保护：准备无菌层流洁净病房。用16%过氧乙酸63 ml加冷开水937 ml对室内进行熏蒸，密闭24 h后，开启层流通风净化，进行空气培养，符合要求方可入住[2]。
2.1.2 中心静脉置管的护理：脐血干细胞移植期间需输注大剂量的化疗药物、血制品，为避免频繁穿刺，减少对血管的刺激,给予锁骨下静脉置管。在移植期间置管处换药1次/2 d,换药时严格无菌操作，用一次性无菌贴膜贴覆，可来福接头每周更换两次。每日输液结束后用20毫升0.9%氯化钠溶液脉冲式正压封管。每日交接班检查导管有无打折、滑脱，并经常巡视病房，防止患者活动时将导管脱出。
2.1.3 心理护理：移植前为患者讲解与移植有关的知识，使其有心理准备，治疗时为患者讲解治疗的目的及可能发生的反应，使其能积极配合治疗，生活上关心患者，建立良好的护患关系，消除患者的焦虑感及对环境的不适应。
2.1.4 预处理时的护理
2.1.4.1 恶心、呕吐的预防：白消安、环磷酰胺均可引起食欲减退、恶心、呕吐等，用药前30 min给予托烷司琼静推可有效控制。
2.1.4.2 癫痫的预防：应用大剂量白消安后，药物进入脑脊液中可以造成癫痫发作，在服用马利兰前口服苯妥英钠预防癫痫，持续至停用白消安后2 d。
2.1.4.3 出血性膀胱炎的预防：环磷酰胺主要副作用为出血性膀胱炎。鼓励、协助患者在用药期间多饮水，饮水量在3000毫升以上，遵医嘱给予别嘌醇、碱化水化以及利尿等治疗，美司那总量为环磷酰胺的1.6倍，在应用环磷酰胺后0、4、8h分三次静推。用药过程中注意观察尿量及颜色并准确记录。
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2.2 脐血干细胞输注的护理
2.2.1 脐血干细胞输注前的护理：向患者及家属介绍输注过程、注意事项和可能出现的不适，以消除患者的紧张情绪。输注脐血干细胞易出现过敏反应，常规给予地塞米松5 mg静脉注射以及异丙嗪25毫克肌注。
2.2.2 脐血干细胞输注的护理：用无滤网的输液器输注，以免部分干细胞滞留滤网中，保持输液管路通畅，检查各衔接部位有无松动，防止渗漏。输注前后均用生理盐水冲管,防止干细胞粘附及保持细胞的正常形态。
2.2.3 尿量和颜色的观察：输注开始前和结束均给予静脉输注5%碳酸氢钠碱化尿液。输注后密切观察尿量和颜色的变化。第一次尿均出现颜色、气味的改变，尿颜色改变的程度与血型是否相合无关，与每公斤体重输入的脐血量呈正相关。它的发生是由于保养液从肾脏排出的缘故。
2.3 移植后的护理
2.3.1 支持治疗：预处理结束脐血干细胞输注后，血象逐渐下降，大约7 d降至最低。此时患者出现倦怠无力、纳差等症状。给予清淡、易消化及患者喜欢的饭菜，以增强食欲。同时加强胃肠外营养，供给机体足够的热量、维生素、微量元素和电解质。
2.3.2 出血的护理：经过大剂量的化疗，血小板可降至1×109/L以下，极易出现各种脏器出血。护理时观察患儿呕吐的性质、颜色，指导患者绝对卧床休息，避免磕碰，加床栏，防止坠床。及时观察皮肤有无出血点，保持鼻腔清洁、湿润，防止鼻出血。遵医嘱及时输注血小板及止血药物。
2.3.3 移植物抗宿主病的护理：移植物抗宿主病是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个重要原因，分急性和慢性，急性移植物抗宿主病一般在移植后100 d或3个月以内发生，皮肤是最常见和最早累及的器官[3]。移植后的护理应密切观察患儿皮肤有无发痒、皮疹等异常，监测环胞素浓度，保证药量准确。
2.4 出院指导：告知家属让患者注意休息，避免过度疲劳，半年内不带患者到人群密集的公共场所，外出戴口罩，注意天气变化，及时给患者添加衣服，防止感冒；注意饮食卫生，加强营养，多食高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鸡、鱼、瘦肉、新鲜水果、蔬菜；保持情绪稳定；遵医嘱坚持服药，定期到医院复查，如有不适应及时就诊。
3 讨论
脐血造血干细胞的来源十分丰富，且较外周血及骨髓干细胞具有更强的增殖潜能[4]，免疫反应弱，移植物抗宿主病发生率较其他类型造血干细胞移植低。但脐血干细胞移植患则脐血干细胞输注过程中反应较大，造血功能恢复慢，出现并发症的机会多且严重。要求护理人员具有相关的理论知识、丰富的临床经验和娴熟的护理技能，同时还要掌握患者的心理和生理特点[5]。及时与医生沟通，准确无误地执行医嘱。在整个移植的过程中，给予患者心理和生理上的呵护和关爱。
参考文献
1.吴肇汉，主编.实用临床营养治疗学[M].上海∶上海科学技术出版社，2001.84.
2.曹旅先.骨髓移植[M].北京:人民军医出版社,1994:213-214
3.刘玲,欧英贤.造血干细胞移植护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:375-385.
4.OVERGAARD J.Unrelated donor hematopoietic cell transplan-tation:marrow or umbilical cord blood [J]. Blood, 2003, 101(11)∶4233-4244.
5.汝文华.2例急性淋巴细胞白血病行脐血移植患儿的护理[J].中华护理杂志,2003,38(10)∶775.
论文作者:朱艳
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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