美国医疗保险制度演进中的重大疾病风险化解机制研究_医疗保险论文

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       一、引 言

       美国作为世界上唯一没有实现全民医保的发达国家，许多未参保群体或者保障不足的参保者因为大病而遭受灾难性医疗支出，造成个人和家庭的破产。据统计2001年美国有150万家庭和个人申请破产，比1980年增加了360倍，2007年又比2001上升了50％，其中疾病和医疗费用的账单是造成家庭和个人破产的主要原因。①②灾难性医疗支出是指在医疗上的累积支出超过了家庭消费中非食品支出的40％，超过这个临界点，家庭的生活质量将严重下降。③④因此，美国历届政府都试图建立全民参保和保障充分的制度体系，这样的尝试甚至可以追溯到1912年，西奥多·罗斯福在总统竞选纲领中提出借鉴德国医保模式建立覆盖全体国民的医疗保障体制，但因大选失败而未能实施。到2009年奥巴马医改，在近100多年的时间中，美国进行了多达15次重大医疗改革，⑤但大多没有达到改革的目的，即控制医疗费用快速上涨、实现全民医保、解决灾难性医疗支出和因病破产等问题。如1990—1993年美国医疗费用平均增长速度为9.2％，2001-2003年的平均增长速度为8.9％，而同期GDP增长速度分别为5.0％、3.8％，⑥医疗费用增长超过经济增长速度，给国民带来巨大的经济负担，尤其是大病患者。本文的大病是以费用作为参照的相对概念，即只要个人自付的医疗费用达到或者超过个人承受能力的临界点都称为大病，其中临界点主要参考灾难性医疗支出标准。因此大病保障也是一个广义的概念，指所有能减轻大病经济负担，化解大病风险的制度集合。

       二、美国私人医疗保险制度建立、发展及完善

       从主要发达国家卫生投入和灾难性医疗支出发生率来看，美国是医疗卫生资源投入最多，而灾难性医疗支出发生率最高的发达国家，如表1。因此，美国的医疗体系，至少在大病保障方面并不充分。而这与其主体医疗保险制度有关，因此有必要分析美国私人保险的制度安排和内在机理。

       (一)美国医疗制度体系现状

       目前美国医疗制度体系主要由两大类构成，一类是由营利或者非营利的私人或社会组织承办的私人健康保险，另一类是政府主导和出资的医疗保险计划。前一类为自愿私人保险，主要由有工作关系的雇主提供，也有一小部分由个人直接购买。后一类主要覆盖弱势群体，包括低收入家庭、老年人、残疾人、儿童和孕妇等，主要的制度有医疗救助(Medicaid)、医疗保障(Medicare)、儿童健康保险计划(State Children’ Health Insurance Program)。⑦据美国人口调查2013报告显示(Current Population Survey 2013)：在2013年没有参加任何保险的人约为4195万人，占总人口比重13.39％；有保险的人约为27144万人，占比86.61％；其中参加私人保险的人约为20106万人，约占总人口64.16％，占总参保人数74.07％；参加政府保险计划的人约10758万人，约占总人口34.33％，约占总参保人39.63％；同时参加两种保险的人数，如私人保险和医疗救助为1067万人，参加医疗保障和私人保险为2353万人，参加医疗救助和医疗保障为512万人。⑧各种保险制度之间的交叉重叠也显示美国主体医保制度保障不足问题，因为大多数发达国家虽然也存在多种制度，但国民一般主要依靠一种制度化解大病风险，不需要同时参加多种基本医疗保险。

      

       (二)私人保险制度建立和发展

       从1929年第一个蓝十字计划实施以来，私人保险逐渐成为了美国医疗保险的主体。二战后，资本主义国家经济发展出现黄金时期，美国劳动力市场供不应求，加之美国政府允许把保费作为免税部分。因此雇主往往通过提供医疗保险这种非现金的方式，来提高员工待遇，增加企业对员工的吸引力。从1945年到1964年，美国私人医疗保险的覆盖比例从24％增加到79％，达到最高点。并且1964年有将近71％的雇员还参加外科手术保险，通过该保险支付医生的手术费用。虽然参保率较高，但是实际保障水平并不高，1964年保险补偿支付只占全国总医疗费用的20％，并且总医疗费用只占GDP的5.9％。⑨随着经济的发展和保险待遇的提高，保费也在不断增加。在2013年基于雇佣关系的家庭平均医疗保险保费增加到16029美元，比2003年的9249美元增长了73％；单独一个人的保险保费从3481美元增加到5571美元，增加了60％。⑩基于雇佣关系的私人医疗保险，缴费的特点主要由雇主缴费，也有一些需要雇员承担部分保费的保险，如表2和表3。美国健康维持组织作为管理医疗服务的一种形式，在有健康维持组织中签约的医生具有某种意义的守门人的职能，需要初期医疗服务的首诊医生授权才可以进行转诊和接受专科服务。不过也有一些健康维持组织允许患者自己自由选择，但是需要承担一个较高的自付比例。如表4是美国某企业的保险待遇情况。

      

      

       从上述三个表可以看出，虽然员工缴费很少，甚至不用缴费。但是雇主缴费很高，据调研了解参加该计划的雇员月收入约3000左右美元，雇主缴费约占工资总额的16.5％。补偿水平方面，免赔额高，相当于我国的起付线。并且不少项目在免赔额上还需要支付一个10％共同保险(自付比)。而在网络外看病，则需要支付高达40％的共同保险。缴费多但大病医疗负担较重是美国医疗保险发展面临的重要问题。根据哈佛大学对随机抽取的2314个破产案例研究显示，62.1％的个人破产是因为医疗支出的原因，其中大部分是中低收入者，四分之三有基本医疗保险。(11)

       (三)对私人保险制度修补和完善

       从上分析可看出美国私人医疗保险制度存在对大病经济风险化解不足的漏洞，更不用说未参保的群体。因此在1965年美国政府为老年人建立社会医疗保障，为穷人建立医疗救助，借此弥补主体制度的漏洞。1965年美国国会又颁布了特殊疾病法律，心脏病、癌症和中风修正案，希望改善这些重大疾病给患者及家庭带来的巨大经济负担。1969年国会表决通过援助遭受尘肺病矿工法案，1969年的联邦煤矿工人健康和安全方案，随后1972年宪法修正案通过尘肺病法案，提高对矿工的保障水平，降低职业病导致的灾难性医疗支出风险。1972年社会保障修正案，使大部分末期肾脏疾病的受害者得到较好的医疗保障。(12)但是，整体上美国初期的保障水平并不高，并且随着医疗费用快速上涨，这些保障项目无法有效化解国民的大病风险，尤其难以解决严重疾病患者的高额医疗费用负担的问题。因此，大病不仅造成经济问题，如家庭和个人破产，而且还会引发社会道德问题。如当老年夫妇一方失能进入护理院，另一方往往需要耗尽所有的积蓄，甚至变卖资产来支出相关费用，从而陷入贫困；于是健康一方的老人为维护自己的财产或基本生活水平，往往不得不采取离婚的方式，免除自己的责任，避免陷入贫困，也使住在护理院的配偶能够获得医疗救助。(13)因此，在20世纪70年代，医疗保障尤其是化解灾难性医疗支付风险成为了美国社会一个主要公共政策问题。(14)以商业保险为主导，社会医疗保障和政府医疗救助为补充的模式，不仅无法实现全覆盖和充分保障，而且不能有效控制医疗费用的快速上涨。美国医疗卫生支出占GDP的比重从1970的7％增加到1984年的10.2％，到2012年的17.9％。但是这个支出的增加并不是简单的由需求和供给相互作用导致，相反，实际显示增加的医疗卫生支出没有使公众获得同样增量的健康受益。(15)美国医疗费用的过快膨胀成为美国健康医疗保障项目难以克服的内在痼疾，困扰和拖累着美国健康医疗保障项目的进一步发展。(16)国民面临较重的医疗经济负担，甚至遭受灾难性医疗支出，尤其是未参保者和保障不足的参保者。

       三、减轻大病经济负担的探索和实践

       为了解决国民大病经济负担过重和灾难性医疗支出问题，美国的政治家提出了许多的改革方案。其中主要的方案有：肯尼迪的综合保险方案、西蒙方案、里根方案等。

       (一)肯尼迪方案

       肯尼迪方案由参议院爱德华肯尼迪提出，该方案计划给美国人提供广泛的医疗保障，包括预防健康卫生服务和灾难性医疗支出保障。该方案设置统一标准和受益条件，使保费基于参保人工资而不是健康状况。为鼓励竞争，允许私人保险公司在联邦政府设置的最高保费下，收取相对较低的保费。肯尼迪方案试图通过政府的高强度干预来保障所有国民获得医疗保险，并且通过对医院和医生费用的控制，来遏制医疗成本的上升，进而保证医疗费用负担在国民承受范围内。但是因为政府干预和高昂的成本而受到美国民众的反对，并且缺乏有效的共付比和免赔额约束，使得参保人的成本意识下降。甚至造成医疗服务成为免费产品，造成资源浪费。同时肯尼迪方案没有消除和减少现行制度中过度保障和保障不足的问题，因此也很难得到国民的认可。

       (二)西蒙方案

       国会议员西蒙在20世纪70年代提出另一个医保改革方案，使医疗保险制度与联邦税收系统相结合。该方案允许个人在支出较多医疗费用后，可以从其个人收入税中得到补贴，从而减轻个人的医疗负担。当医疗支出超过了个人总收入的20％，超过部分可以全部获得税收减免。如果个人税收减免额大于个人应付收入税总额时，超过部分由联邦政府支付给个人。西蒙方案确定了个人总收入的10％作为医疗费用减免的起付标准，在10％～20％之间减免一半医疗费用，20％以上医疗费用全部获得税收补贴。(17)使他们一半的医疗费用通过减免收入税的方式得到进一步的补偿。西蒙的方案通过医疗费用直接与个人收入挂钩，在税收的补贴下，使医疗费用无法超过灾难性医疗支出的红线。然而通过税收减免的方式，使联邦政府在控制医疗成本上涨的影响力上弱于直接的政府补贴。并且西蒙方案也不能真正解决个人收入较低、纳税较少和储蓄较少甚至没有储蓄人群的医疗负担问题，因为这个方案要求患者先支付医疗费用后得到税收减免的补偿。因此，难以获得广大中低收入者的支持。

       (三)里根方案

       1988年里根政府推出了里根方案，即医疗灾难性保障法案(Medicare Catastrophic Coverage Act，MCCA)，并在众议院(328对72)和参议院(86对11)以压倒性支持数获得了通过。该方案是健康与人类服务部长奥蒂斯·鲍恩为处理老年人和残疾人高额的医疗服务费用的提案。鲍恩的报告包括处理医疗保障制度覆盖人群的长期护理成本和非医疗保障覆盖人群的灾难性医疗成本。里根总统把这个项目称作为帮助老年人和失能美国人免除医疗经济负担的重要保障制度。但是在筹资上与保险模式一样，里根总统坚持受益老年人必须完全自己筹资，并且不管经济状况如何。这个法令也是联邦医疗保障项目自1965年建立以来最大的一次扩大，然而仅仅16个月，1989年11月22日国会就撤销了这个具有里程碑意义的医疗保险项目(18)，成为了美国历史上最主要的失败立法之一(19)。其中一个叫作詹姆斯罗斯福的组织，煽动他的会员反对法案，尤其是有钱的老年人。因为这些老年人75％已经通过私人医疗保险或者通过前雇主的退休计划获得了医疗保障。并且具有最高支付能力的最富有者已经得到最好的保障，剩下25％老年人中的三分之一群体已经通过穷人的医疗救助项目得到了保障。因此，越来越多的高收入老年人表达了强烈的不满和反对，并推动法案的废除。(20)虽然大部分MCCA条款一年以后被撤销，但仍有部分化解老年人因病致贫的条款得到保留。如MCCA法律为减少结婚老人夫妇中一方进入护理院而出现家庭整体因病致贫风险，允许住在社区中的另一方在财务上保持独立，使进入护理院生活缺乏自理能力的配偶有资格获得医疗救助，这样可以保证住在社区的另一方能维持正常生活水平而不至于陷入困境。(21)同时该方案也对老人的医疗保障进行了一些改革，在住院保险受益方面进行了调整。首先，医疗保障支付严重疾病的住院患者在每年560美元免赔额之上的所有成本，参保者只需要支付一个免赔额(起付线)。其次，在技术熟练护理设施上的限制期限从每一个治疗期100天变为每年150天。最后，个人支付的共同保险费用只能是每年住院的前8天，平均每天20％的成本(在1989年大概是25.5美元)。补充医疗保险，要求参保者支付75美元一年的免赔额和在免赔额以上合理费用的20％。从1990年1月开始，补充医疗保险的受益开始扩大，每一个参保人共付责任被封顶，在1990年个人责任的最大限额为1370美元。(22)

       除了以上具有鲜明特点的改革方案外，美国政府总共推动15次的医疗改革。但是并没能有效解决覆盖面和控制医疗费用的主要问题，尤其是解决大病对中低收入者负担过重的问题。除了政治和文化原因，公众对医疗改革的认识不全面也是影响改革的重要原因，尤其是公众往往高估了提高大病保障水平的成本。美国的地方医疗改革实践显示，政府提供的灾难性保险在财政投入和管理运行成本上并不像预计的那么高。例如：根据美国国家医疗服务使用和费用的调研(The National Medical Care Utilization and Expenditure Survey)显示那些建立儿童灾难性医疗保险计划的州，项目成本低，并且支付风险管理容易。根据超过10年的统计数据分析，1977年明尼苏达州平均每一个州居民只需要1.38美元，1975年罗德岛州需要2.15美元。总体上这些项目支出相对平稳，成本并不高(23)。因此，外界过分夸大消除灾难性医疗支出的成本，在一定程度上阻碍大病保障水平的提高。

       四、减轻大病高风险人群的重要制度设计和改革

       老年人作为大病风险较高，承受能力较弱的人群，一直是世界各国关注的重点，美国也不例外，1965年建立了专门针对老年人的医疗保障计划。美国的医疗保障计划包括四部分，最初包括两个部分：住院保险(Part A)和补充医疗保险(Part B)，住院保险部分主要包括住院的医疗费用补偿，而补充医疗保险部分补偿大部分医生服务，门诊和持续的医疗设施服务。但是建立之初并没有门诊处方药和个人现金支付的限额。直到2006年由于这些问题导致个人医疗负担过重才被关注和重视，进而扩展了保障的范围和项目。医疗保障资金主要由工资税、一般由财政收入和受益者缴费构成。住院保险是真正的社会保险项目，强制征收医疗保障税。在1966年医疗保障的收入税是0.35％，雇主和雇员都要缴纳，到1986年增加到1.45％；2013年奥巴马医改对高收入者再征收一个额外的0.9％，高收入是指个人年收入超过20万美元或一个家庭年收入超过25万美元。补充医疗保险是自愿缴费，参加住院保险的受益人有资格参加补充医疗保险，需要每月缴纳一定的保险费，并直接从社会保障账户中扣除。但是个人缴纳的保费只占到补充医疗保险成本的25％，剩下的部分需要联邦一般性财政收入的补贴。住院保险和补充医疗保险都要求受益人成本分担，例如住院保险第一天住院属于保险免赔(即起付线)，以及超过60天后的费用需要承担共同保险(医疗费用自付比例)；补充医疗保险有年度免赔额以及在大部分服务中需要参保人承担20％的共同保险。到2013年奥巴马医改，住院保险的免赔额调整到每次住院的1184美元，在61天到90天个人支付为每天296美元，超过90天后个人每天需要自付592美元。专业护理设施21天到100天每日个人自付144.5美元，补充医疗保险保费是每月104.9美元，年度免赔额为147美元，从2007年开始保费与收入相关，高收入月保费达到335.7美元(高收入是指年收入21.4万美元)(24)。私人医疗保障优势计划(Part C)主要是为了控制医疗费用，实行有管理的服务，即通过协议提供医疗服务，控制价格。2012年参保人1310万人，占医疗保障受益人的27％。2003年通过法律确定下来处方药保障(Part D)；处方药保障保费成本获得联邦一般财政收入75％的补贴。美国正是通过这种“打补丁”的方式不断完善医疗保障的广度和深度，逐渐减轻覆盖人群的大病经济负担。为防止老年人陷入灾难性医疗支出困境，美国医疗保障还建立年度个人自付最高限额，即在一个年度内被保险人需要支付的免赔额和共付比的最大总额，超过该总额的部分由保险基金承担。当然这个计划中也设置了避免保险公司承担无限经济责任的机制，如一生最大支付限额，即保险公司需要支付的被保险一生中医疗服务的最大限额，超过该限额后，保险公司不再进行补偿。虽然美国的医疗保障制度的建立和发展，在一定程度上加快了美国医疗费用的增长速度。但是该计划有针对性的保障大病高风险人群，因此具有较强的公平性和合理性，成为美国医疗保险制度的重要“补丁”。

       五、奥巴马医改：夹心层的医疗保障和大病风险化解

       随着美国医疗费用的快速上涨，处于商业保险、医疗保障和医疗救助之间的夹心层和商业保险保障不足的中低收入群体，面临越来越大的大病经济风险。奥巴马医改正是满足这部分人群对大病保障的需求，通过政府补贴的方式使大约1600万人购买更加充足的私人保险，而另外1600万人通过降低医疗救助的资格标准获得医疗救助。根据联邦贫困线(25)确定缴费标准：家庭收入在联邦贫困线100％～133％范围，个人缴纳的参保费为收入的2％；在133％～150％范围，保费为收入的3％～4％；在150％～200％范围，保费为收入的4％～6.3％；在200％～250％范围，保费为收入的6.3％～8.05％，在250％～300％范围，保费为收入的8.05％～9.5％，在300％～400％范围，为收入的保费9.5％。(26)为防止逆向选择和有能力参保而逃避参保责任的人，进行年度递增的处罚机制。即随着改革的推进，处罚力度不断增加：对于法律规定应该参保的人，如果没有参保，在2014年成年人每人处罚95美元，最多处罚285美元或者收入的1％；到2015年成年人每人处罚325美元，最多处罚975美元，或收入的2％；2016年成年人每人处罚695美元，最多处罚2085美元，或收入的2.5％。在保障水平上，为了防止个人或家庭陷入灾难医疗支出困境。首先，奥巴马医改计划中取消了终身保险赔付限额，和年度保险赔付限额。并且要求保险公司提供的保险计划，至少具有保险精算价值(Actuarial Value)的70％或者80％。其次，设置年度个人现金支付最大限额，2013年的限额为每人6250美元，家庭为12500美元，并且根据每年的通货膨胀情况进行弹性调整。最后，向弱者倾向的制度设计，如在联邦贫困线100％～149％的家庭，保险的赔付比为94％；在150％～199％赔付比为87％；在200％～250％赔付比为73％。同时，对保险公司的免赔额有严格的限制，一个人不能超过2000美元，家庭不能超过4000美元。(27)

       由于奥巴马医改主要针对夹心层人群，即收入中等偏下者——既不能享受穷人的医疗救助，也没有参加私人保险或者参加了私人保险但保障不足的人群。因此在缴费上以联邦的贫困线作为参考依据，根据收入与贫困线之间的关系，建立向弱者倾斜的缴费机制，收入少缴费比例低，收入多缴费比例高。而在待遇上刚好相反，政府强制规定，保险公司对收入低者提供更高的补偿水平，收入越低补偿比越高。缴费和补偿向低收入双重倾向的方式，最大限度的减轻了低收入者的大病医疗负担，降低了家庭灾难性医疗支出的风险。当然奥巴马医改能够建立缴费和收入挂钩的筹资机制，与其成熟、精细的税收制度密切相关。但是，即使在税收制度非常先进的美国，运行过程中也不可避免出现一些问题。如2014年在联邦和各州医保法规定用政府退税补贴买保险的美国民众中，有52％的参保者收入被低估，有三分之一的参保者收入被高估(28)。

       奥巴马医改的影响，美国全国医疗卫生总费用增长速度逐渐缓和，增长速度从2007年的6.3％，下降到2013年的3.8％。(29)随着美国经济的强势复苏，医疗卫生总支出占GDP的比重增长速度甚至出现下降的趋势，如表5。奥巴马医改目前还存在较大争论：虽然政治的对立逐渐减弱，但是仍然有较大影响，特别是在共和党主政的南部和西部地区以及国会。但是奥巴马医改将成为美国医疗体系自1965年推行老人医疗保障制度和穷人医疗救助以来最重要和影响最深远的改革，也将改变美国作为唯一没有实现医疗保险全民覆盖的发达国家的尴尬局面。

      

       小 结

       美国医保制度演进中大病风险化解机制的特点：

       第一，整体制度结构上，属于板块交叉型。主体以私人保险为主，政府主导的社会救助和老人医疗保障为补充。但是这三个主要保险之间还存在相互之间的重叠，即存在同时参加医疗保障和私人保险，或者既享受私人保险又获得社会救助等多种组合情况。这说明三种保障制度对部分群体的大病保障并不充分，需要多种制度相互补充，提高其大病承受能力。多种制度之间的有效衔接程度影响到资源配置的效率和效果，从实践效果来看即使是美国这样管理和技术非常先进的国家，也难以保障制度无缝衔接和各种资源的高效整合。

       第二，从大病保障发展历程来看，美国大病保障属于“打补丁”式发展方式。由于私人医疗保险的逆向选择和道德风险，不可避免的导致部分人群得不到充分的保障，尤其是中低收入者和高风险人群。这部分人群医疗支出较多，而经济承受能力较弱，容易陷入家庭灾难性医疗支出的困境。因此，需要不断增加新的制度来弥补私人医疗保险的漏洞。而这是“打补丁”方式建立的制度体系，难以有效控制医疗费用的快速上涨，从而造成了美国医疗卫生投入全球最多，而整体效率不高的重要原因(世界卫生组织2000年的报告显示，美国医疗卫生的整体绩效排名为37位)。

       第三，从化解大病经济风险，消除灾难性医疗支出的模式上看，美国采用个人或家庭最大支付限额的模式(即自付封顶)，最大支付限额又以绝对数为标准。从国际实践看最大支付限额主要采取三种标准：一种相对比限额，即自付最大限额与个人或家庭的收入完全挂钩，如德国，一般最大限额为家庭收入的2％，而慢性病患为家庭收入的1％；一种是绝对数限额，如美国，奥巴马医改中规定2013年的自付最大限额，个人为6250美元，家庭为12500美元；还有一种混合方式，即根据收入大致分为三四个级别，每个级别对应不同的最高限额计算办法，其中既有绝对值也有相对比限额，如日本，高收入者的最大限额为150000日元+(医疗费用-500000日元)×1％，一般收入者最大限额为80100日元+(医疗费用-267000日元)×1％，低收入者最大限额为35400日元。设置绝对值最大限额，操作简单，但要求参保群体收入差距较小，奥巴马医改中扩大覆盖的人群具有这样的特点。

       第四，减轻国民的大病经济负担，化解灾难性医疗支出，是制度发展的内在要求。随着经济、社会发展，人们希望把对疾病的无限经济责任控制在有限可承受范围内。尤其健康作为其他基本人权实现的基础保障，国民迫切希望通过制度安排来消除因为经济能力而放弃疾病治疗的现象，防止因病致贫、因病破产问题的出现。因此，完善医疗卫生体制，提高大病保障能力，成为历届美国政府的重要议题，在20世纪70年代甚至成为主要的政治改革任务。但是因为医疗改革涉及到多个利益群体，这种多元利益博弈的格局，也造成了医疗改革过程的曲折和反复。利益受损群体甚至会通过夸大改革成本来阻碍改革的进程。

       第五，对中低收入者的双向倾向。按照灾难性医疗支出的定义可以看出，在遭受同种大病的情况下，医疗费用占穷人家庭收入的比重远大于富人；中低收入者承受大病的能力较弱，遭受灾难性医疗支出的风险较大。因此，奥巴马医改并不是简单按照权利义务均衡的原则，而是实行双向倾向政策，来保障中低收入者。即收入越低缴费越少，缴费越少保障水平越高，极大限度的提高中低收入者和弱势群体的大病承受能力，进而化解其灾难性医疗支出风险。

       注释：

       ①David U.Himmelstein,Elizabeth Warren,Deborah Thorne & Steffie Woolhandler.Illness and Injury as Contributors to Bankruptcy.Health Affairs,2(2005):63-64.

       ②David U.Himmelstein,Deborah Thorne,Elizabeth Warren.Medical Bankruptcy in the United States,2007:Results of a National Study.The American Journal of Medicine 122.8(2009):741-746.

       ③Xu K,Evans D B,Kawabata K,et al.Household Catastrophic Health Expenditure:A Multicountryanalysis.Lancer,362(2003):111-117.

       ④Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region (2010—2015).WHO,2009:39.

       ⑤王虎峰.医改周期：基于15国百余年医改事件的结构化分析[J].经济社会体制比较，2012，7(4)：32-43.

       ⑥Micah Hartman,Anne B.Martin,David Lassman,et al.National Health Spending in 2013:Growth Slows,Remains in Step with the Overall Economy.Health Affairs 12,(2014):1-11.

       ⑦陈蒙蒙.美国社会保障制度研究[M].南京：江苏人民出版社，2008：162.

       ⑧数据来源：美国人口调查报告2013年《Current Population Survey 2013》。

       ⑨Micah Hartman,Anne B.Martin,David Lassman,et al.National Health Spending in 2013:Growth Slows,Remains in Step with the Overall Economy.Health Affairs 12.(2014):1-11.

       ⑩Sara R.Collins,David C.Radley,Cathy Schoen,et al.National Trends in the Cost of Employer Health Insurance Coverage,2003-2013.The Commonwealth Fund 2014,12.

       (11)David U.Himmelstein,Deborah Thorne,Elizabeth Warren.Medical Bankruptcy in the United States,2007:Results of a National Study.The American Journal of Medicine 122,8(2009):741-746.

       (12)高芳英.美国医疗体制改革历程探析[J].世界历史，2014，(4)：75-85.

       (13)Edward C.Norton,Virender Kumar.The Long Run Effect of the Medicare Catastrophic Coverage Act.JSTOR,INQUIRY 37,2(2000):173-187.

       (14)Clark C.Havighurst,James F.Blumstein,Randall Bovbjerg.Strategies in Underwriting the Costs of Catastrophic Disease.Law and Contemporary Problems 40,4(1976):122-195.

       (15)Jay L.Zucker.Catastrophic Health Insurance and Cost Containment:Restructuring the Current Health Insurance System.American Journal of Law & Medicine 6,1(1980):83-103.

       (16)杨冠琼.当代美国社会保障制度[M].北京：法律出版社，2001：126.

       (17)Jay L.Zucker.Catastrophic Health Insurance and Cost Containment:Restructuring the Current Health Insurance System.American Journal of Law & Medicine 6,1(1980):83-103.

       (18)Joseph C.Morreale.The Medicare Catastrophic Coverage Act of 1988:Issues of Equity in a Policy Reversal.Journal of Contemporary Health Law & Policy 7.(1991):118-155.

       (19)Marllyn Moon.The Rise and Fall of the Medicare Catastrophic Coverage Act.National Tax Journal 48,3 (1990):371-381.

       (20)David P.Fan and Lois Norem.The Media and the Fate of the Medicare Catastrophic Extension Act.Journal of Health Politics 17,1(1992):39-70.

       (21)Edward C.Norton,Virender Kumar.The Long Run Effect of the Medicare Catastrophic Coverage Act.JSTOR,INQUIRY 37,2(2000):173-187.

       (22)S.Christensen,R.Kasten.Covering Catastrophic Expenses under Medicare.Health Affairs 1,5(1988):79-93.

       (23)Am Acad Pediatrics Health Care Financing for the Child with Catastrophic Costs.Pediatrics 80,5(1987):752-757.

       (24)Cerald F.Kominski.Changing the U.S.Health Care System:Key Issues in Health Services Policy and Management (4[th] EDN).Gerald F.Kominski,Jeanne T.Black,Thomas H.Rice.Medicare Reform.San Francisco,Jossey-Bass,2013,657.

       (25)2013年美国移民局在I—864P中公布的贫困线标准，两个人年收入贫困线标准为19387美元。

       (26)数据来源：美国政府健康保障网站https://www.healthcare.gov/.

       (27)Cerald F.Kominski.Changing the U.S.Health Care System:Key Issues in Health Services Policy and Management (4[th] EDN).Gerald F.Kominski.The Patient Protection and Affordable Care Act of 2010.San Francisco:Jossey-Bass,2013:3-31.

       (28)数据来源：美国逾半数民众收入被低估，需要退换医保补贴[DB/OL].中国新闻网，2015年02月26日http://www.chinallews.com/gj/2015/02-26/7081552.shtml.

       (29)Micah Hartman,Anne B.Martin,David Lassman,et al.National Health Spending in 2013:Growth Slows,Remains in step with the Overall Economy.Health Affairs,12 (2014):1-11.

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