刘百亭
（遵义医学院 519041）
【摘要】 去交感神经术是一种治疗顽固性高血压极具前途的非药物治疗方法，经研究证实该方法可降低过度激活的交感活性，且创伤小、并发症少。Krum H等自2009年来开展经皮射频消融去肾交感神经术治疗顽固性高血压，取得了令人振奋的进展。现就经皮射频消融去肾交感神经术治疗顽固性高血压的研究进展做一综述。
【关键词】 顽固性高血压 经皮射频消融术 去肾交感神经
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0100-02
高血压是严重危害人类健康的心血管疾病，据统计，全球高血压患者总数超过十亿人，而我国高血压患者约占总人数的1/5[1]。近年，高血压的药物治疗使高血压的控制率显著增加，但有一部分高血压患者服用包括利尿药在内三种及以上的最佳剂量降压药物，仍不能达到目标血压，临床上称为难治性高血压，约占高血压患者总数的20％ 30％[2]，这些患者有心血管不良事件的发生率也更高[3]。至今降压药物经历了50余年的发展，新型药物的发展空间已很局限，因此寻求非药物方法治疗顽固性高血压已成为近年的研究热点。大量研究显示：交感神经系统激活在高血压的发生发展中扮演着重要角色。自20世纪四五十年代，学者们已经开始尝试去交感神经治疗高血压，但由于设备技术的条件限制，治疗效果并不理想。2009年，Krum等[4]做出首次报告，采用经导管选择性去肾交感神经射频消融术用于顽固性高血压的治疗，开辟了高血压非药物治疗新途径。
肾脏交感神经影响血压的机制
肾交感神经兴奋通影响血压的机制：1、导致入球小动脉和出球小动脉收缩，肾小球的有效滤过压下降，造成容量负荷增加进而升高血压；2、促使近球小管和髓袢重吸收Na+、CI-和水；3、肾交感神经兴奋时释放去甲肾上腺素，导致钠泵活性增加；4、刺激球旁颗粒细胞释放肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统，是高血压发病的主要机制。
交感神经切除术
认识到交感神经在高血压发病机制中的重要作用，早在20世纪20年代交感神经切除术就已用于严重高血压患者的治疗[5]。对切除交感神经的患者连续12个月的随访中，这些患者血压平均下降40/15mmHg（1mmHg=0.1333kPa）[6]，通过切除交感神经节肾脏节后纤维，76.3%患者的血压显著下降。然而在手术过程中，有一定死亡率，围手术期及长期存在严重并发症，不仅会发生体位性低血压，还包括直肠，膀胱括约肌功能障碍和勃起功能障碍，后逐渐被淘汰。外科去交感神经的尝试虽然失败，但却为选择性去肾交感神经术提供了思路。
经皮射频消融去肾交感神经术的临床应用及评估
经皮射频消融去肾交感神经术是选择经股动脉，排除肾动脉狭窄或肾动脉畸形患者，将消融导管送到远端肾动脉分叉处进行射频消融，在动脉壁进行4-6次纵向螺旋式射频消融，以破坏附着于血管外膜的肾神经，射频能量是6到8瓦，每次持续2分钟。临床证据表明,术后没有肾血管血栓形成或肾栓塞发生,射频消融术也没有因为血管损伤造成肾功能下降。相较非选择性交感神经切除术，肾交感神经射频消融具有手术时间短,创伤小,操作简单,没有直立性低血压等内脏交感神经损伤并发症的优势。
在一项随机对照、多中心的临床研究中,将106例经肾动脉造影符合肾动脉解剖学要求的患者随机分为手术组(n=52)和对照组(n = 54),术前手术组诊室血压均值为178/97mmmHg，对照组为178/98mmHg。研究终点是6个月后的血压变化。术后6个月手术组患者与对照组的诊室血压差为33/11 mmHg (P<0.001)，但24小时动态血压及家庭自测血压的差值都小于诊室血压，分别为11/7 mmHg (P<0.006)和22/12 mmHg (P < 0.001)，而对照组血压几乎没有变化[7]。另一项非随机对照临床研究的117例患者治疗后临床血压分别在1、3、6、12、18和24月平均下降了20/11,24/10,24/12,25/12,29/17,33/14mmHg[8]。在6个月时，手术组20%的患者减少降压药物的剂量,而对照组只有6%(P= 0.04)。最新的一个长期临床研究对来自澳大利亚,欧洲和美国的19个中心，153例恶性高血压患者[平均年龄(57±11)岁,39%为女性,31%为糖尿病患者,22%为冠状动脉粥样硬化性心脏病，基线血压(176/98±17/15)mmHg，肾小球滤过率(83±20ml/min)，平均服用降压药物（5.1±1.4）种]进行了射频消融术。射频消融术中位数消融时间38分钟，发生3例腹股沟假动脉瘤,1例肾动脉夹层，经治疗后没有后遗症。在对患者2年的随访中，术后1、3、6、12、18、24个月血压下降20/10,24/11,25/11,23/11,26/14,23/11 mmHg，降压效果随时间延长明显，且无严重并发症发生[9]。
结语
经皮射频消融去肾交感神经术作为一种非药物治疗手段，不仅对顽固性高血压的治疗提供了新希望，也对其他因交感神经激活引起的相关疾病表现出了潜在益处，如逆转左室肥厚，改善心室舒张功能[10]；减少蛋白尿，延缓慢性肾病进展[11]；改善血糖代谢，增加胰岛素敏感性[12]；减轻上呼吸道阻塞，减少睡眠呼吸暂停综合征的发生[13]；改善多囊卵巢综合症患者肥胖、高血压、胰岛素抵抗等[14]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆相较于传统的去交感神经术，它具有手术时间短、创伤小、恢复快、无明显副作用等优势。当然，也存在不足之处。首先,不同的年龄、病情及存在并发症的不同，应该有区别的制定降压目标，术中如何做到量化区分,对临床操作提出了挑战。其次,曾有研究表明肾交感神经具有再生能力[15],因此也需要更多关于神经再生的临床试验评估和论证。目前研究样本量小且仍处于探索时期，缺少长期随访结果，中远期疗效未明，所有研究只有血压下降这个中间终点，而缺少最终心血管事件发病率及死亡率的硬终点，且对经皮射频消融去肾交感神经术的适应症、禁忌症、手术方法及手术范围，都需要进一步探讨。相信随着临床经验的不断累积，经皮射频消融去肾交感神经术可能实现减少药物甚至完全替代药物治疗顽固性高血压，为广大高血压患者带来福音。
参考文献
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论文作者:刘百亭
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-6
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