关志涛
（广东省江门市新会区人民医院药剂科 529100）
【摘要】 临床药师通过对有阵发性房颤病史患者住院期间使用华法林治疗时出现消化道出血的症状，结合患者病情、药物相互作用进行分析，总结临床药师对使用华法林患者进行药学监护的要点。
【关键词】华法林 出血 药学监护 国际标准化比值（INR）
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0208-02
华法林在临床上广泛应用于预防和治疗深静脉血栓、肺栓塞、心脏瓣膜置换术及房颤等所导致的血栓形成。但华法林的治疗窗较窄，个体差异较大，而且影响药物疗效的影响因素较多，抗凝不足导致血栓的发生，使用过量可引起出血等并发症。本文通过对一例华法林相关性的消化道出血病例进行分析，总结经验，为临床药师对使用华法林抗凝治疗患者的药学监护提供参考。
病史简述
患者，男性，年龄：83岁，因“右侧肢体无力、言语不能1月余”入院，该患者有“高血压、高血压性心脏病、冠心病、阵发性心房纤颤”等病史，既往服用“华法林”抗凝治疗；患者入院前1个月曾在心内科住院因使用华法林致消化道出血，目前暂时停止使用抗血小板和抗凝治疗；入院后诊断为脑梗塞恢复期予营养神经、扩管、活血、降压、调脂、控制心室率等对症支持处理；入院第2日测患者国际标准化比值（INR）：1.21，第6日监测患者入院后无解血便、黑便，动态复查血色素无进行性降低，为防止再发脑梗塞，予加用“硫酸氯吡格雷片50mg qd”抗血小板治疗，第13日，考虑患者年老，基础疾病多，全身血管基础差，再发脑梗塞风险高，予停止使用“硫酸氯吡格雷片”改用“华法林钠片 2.5mg qn”抗凝治疗，密切监测INR指标变化；第14日患者有咳嗽咳痰症状，诊断为“肺部感染”予头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染治疗；第16日监测患者INR：1.86；第19日患者诉昨夜起开始解黑便，测大便OB阳性，血色素明显降低，测INR:4.42，予停用“华法林钠片”，予“维生素K1针 5mg 肌注”，并加用“泮托拉唑针静滴”抑酸止血和输血处理；第23日，患者无再解黑便，监测INR：1.48，继续予止血、抑酸和抗感染等治疗；第28日，患者已数天无解黑便，监测INR:1.57，肺部感染及消化道出血情况基本控制，整体病情好转，予办理出院。
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分析与讨论
1.影响华法林抗凝效果的相关因素
华法林的抗凝机制是竞争性拮抗维生素K 的作用，抑制维生素K环氧化物还原酶和维生素K 还原酶，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，发挥抗凝作用[1]。华法林的治疗窗较窄，个体差异大，遗传因素、食物因素、药物因素、肝功能和甲状腺功能都会影响华法林的抗凝效果。
该患者在入院第14日开始考虑肺部感染予头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染治疗，头孢哌酮分子结构中有N-甲基硫代四氮唑侧链,该侧链在肝脏可被代谢成二聚体, 从而干扰谷氨酸的代谢,引起凝血功能障碍；而且头孢哌酮主要由肠道排泄，能抑制或杀灭肠道内合成维生素K 的正常菌群，抑制维生素K的生成,引起凝血机制障碍导致出血；头孢哌酮还能与二磷酸腺苷(ADP)竞争性地与血小板膜受体结合，削弱了ADP诱导激活血小板凝聚作用，妨碍其功能，导致出血[2]。患者在入院后第14日到第19日期间同时应用了华法林和头孢哌酮钠他唑巴坦钠，而入院后第19日患者则出现消化道出血症状，不能排除头孢哌酮钠他唑巴坦钠联用华法林钠时延长了凝血酶原时间，导致华法林的抗凝作用增强，引起出血症状。
2.华法林抗凝时的治疗目标
根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》华法林的最佳抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低[3]。《心房颤动的诊断与药物治疗（中国专家共识）》指出：除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。有任何一种高危因素和≥2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝(目标INR：2.0-3.0)；75岁以上出血风险高的患者建议口服华法林抗凝维持INR:1.6 -2.5预防血栓栓塞[4]。该患者年龄83岁，有消化道出血、脑梗塞、高血压和阵发性心房纤颤病史，分析患者存在出血的高风险，且有≥2种中度危险因素，考虑该患者使用华法林抗凝治疗的INR目标控制值在1.6 -2.5。
3.对使用华法林患者的药学监护
华法林抗凝治疗的安全性和有效性主要依赖于INR值是否保持在治疗范围内，该患者入院后第13日开始口服华法林钠，入院后第16日查INR为1.86控制在治疗范围内，入院后第19日患者诉解黑便，考虑为华法林引起消化道出血的可能性大，临床药师建议立即停止使用华法林，同时测INR为4.42明显超出正常范围。临床药师在对患者使用华法林期间应该密切注意：①华法林治疗初期应密切监测INR，观察患者用药后是否有出血并发症的发生，如出现抗凝过度，INR 超过正常范围，或患者有高危出血倾向，应将华法林减量或停药，待INR 降至正常范围后再从小剂量开始应用。②重视华法林抗凝作用的影响因素，关注特殊人群华法林的使用，如老年患者、肝肾功能不全患者或有出血高危因素者，华法林应适当减量，并密切观察患者用药后的出血发生情况。尤其是药物相互作用，应尽量避免使用对华法林抗凝作用有影响的药物，如必须联合使用者，应注意药物剂量的调整。③对于华法林高敏感性体质患者，华法林应从小剂量开始应用，逐渐增加剂量，针对患者个体差异实施个体化给药[5]。
对于使用华法林的患者除了定期监测INR变化，临床药师还应指导患者及其家属做好自我监护工作，主要注意观察是否出现皮肤、牙龈、鼻腔、眼底、血尿、黑便等出血情况，以及时调整药物剂量。临床药师在药学查房时应直接面向患者提供用药指导，如嘱咐患者每晚定时服用华法林，防止由于住院患者白天治疗、检查等原因造成漏服或服用时间不确定；用药指导时需强调药物与药物、药物与疾病、药物与食物的相互作用等对华法林治疗效果的影响，提醒患者用药注意事项，减少不良反应的发生[6]。
总结
影响华法林的抗凝作用的因素众多，临床药师应结合患者的病情、合并药物、饮食等多方面因素，制定个体化药学监护计划，密切监测患者用药期间INR变化和出血情况，并应该同时对患者进行用药宣教，提高患者用药的依从性，减少不良反应的发生，提高华法林临床应用的安全性和有效性。
参考文献
[1] 郑策，梅丹.影响华法林抗凝血作用的有关因素[J].药物不良反应杂志，2007，8，9，（4）：256.
[2] 张广求，张筱萌.头孢哌酮钠舒巴坦钠致消化道出血1例[J].中国处方药，2012，10，（1）：14.
[3] 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中国内科杂志，2013，1，52，（1）：76.
[4] 杨进刚.心房颤动的诊断与药物治疗（中国专家共识）[J].心脑血管病防治，2008，8，8，（4）：215.
[5] 刘俊.2例华法林相关性出血病例分析[J].中国执业药师，2013，2，10（2）：47.
[6] 孙飞龙，赵庆春，田书慧.临床药师参与华法林治疗的药学监护[J].实用药物与临床，2013，16，（8）：721.
论文作者:关志涛
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-16
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