核工业成都四一六医院泌尿外科 四川成都 610051
【摘 要】目的：对小儿输尿管镜应用于成人肾绞痛中的临床效果进行分析和探讨。方法：选择2013年06月到2014年06月在本院进行治疗的成人肾绞痛的患者100例，对其临床资料进行回顾性分析，患者均行急诊输尿管镜术，统计其单次取石成功率、碎石成功率、手术效果、以及术后并发症发生情况。结果：手术时间为15-60min，平均时间为（31.0±5.5）min。术中没有1例患者发生膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管损伤以及黏膜撕脱等并发症。单次碎石成功率为98.0%。碎石术后残石排净时间为1-4w。术后肾绞痛症状均完全消失，无1例患者发生梗阻性脓肾、发热以及严重血尿等并发症。结论：小儿输尿管镜应用于出现成人肾绞痛中，对于提高输尿管镜碎石单次成功率具有积极意义，在临床上具有较高的应用价值，值得推广。
【关键词】小儿输尿管镜；成人肾绞痛；单次碎石成功率；术后并发症
【中图分类号】R691.4 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0751-02
【Abstract】Objective: ureteroscopy applied in adult renal colic of pediatric clinical effect is analyzed and discussed. Methods: choose 2013 - June 2014 to treated in our hospital 100 cases of adult renal colic patients, the clinical data were analyzed retrospectively, all patients underwent emergency ureteroscopy, statistics of its single lithotomy success rate, operation success rate, crushed stone, and postoperative complications. Results: the operation time of 15 to 60 min, the average time was (31.0 + 5.5) min. Intraoperative bladder perforation in no 1, ureter perforation, major vascular injury and complications, such as mucosa avulsion. A single gravel success rate was 98.0%. Gravel postoperative residual stone row of net time of 1-4 w. Postoperative renal colic symptoms are completely disappear, no 1 patients such as obstructed pus kidney, fever and severe hematuria complications. Conclusions: ureteroscopy is applied to a pediatric adult renal colic, for the improvement of ureteroscopy lithotripsy single success rate has positive significance, has higher application value in clinic, is worth promoting.
【Key words】children ureter mirror adult renal colic single gravel the success rate of postoperative complications
肾绞痛是泌尿外科常见的急症，主要病因为结石、血块或组织细胞团块致输尿管梗阻，积极治疗病因、解除梗阻是缓解症状的重要措施。临床上常用的方法为输尿管镜取石术，然而我们体会以往选用F8/9.8硬性输尿管镜在治疗过程中出现较高的失败率及相应的输尿管损伤，随着科学技术的发展，输尿管镜制造技术水平逐渐提高，输尿管镜的直径趋于缩小，目前已有小直径而大工作通道的输尿管镜问世，这使得输尿管镜更易进入输尿管。为了分析和探讨小儿输尿管镜应用于成人肾绞痛中的临床效果，本文特回顾性分析2013年06月到2014年06月在本院进行急诊输尿管镜术治疗的成人肾绞痛的患者100例，对患者单次取石成功率、碎石成功率、手术效果、以及术后并发症发生情况进行统计，下面为本次研究的具体报道。
1 资料与方法
1.1一般资料
本次研究运用随机抽样的方法选择100例2013年06月到2014年06月在本院进行治疗的成人肾绞痛的患者作为研究对象，患者术前均经泌尿系统超声检查、尿液分析、KUB+IVP检查和或者CT检查、逆行泌尿系造影检查等得以确诊为输尿管结石，均符合中国泌尿外科疾病指南关于外科输尿管镜治疗的适应证[1]。所有患者均表现为反复发作性腰腹部疼痛，可伴随恶心、呕吐、血尿等症状。既往均无输尿管镜取石手术史，其中男性患者71例，女性患者29例，年龄在17~80岁之间，平均年龄（39.65±5.62）岁，病程1天~2年，平均病程（2±0.5）月。其中67例患者结石位于左侧，33例患者结石位于右侧；15例 患者位于输尿管上段，27例位于输尿管中段，68例患者位于下段；孤立肾2例，孕妇2例，结石大小4.3mm×5.1mm~11.8mm×14.9mm；7例患者合并输尿管息肉，85例患者合并不同程度的肾积水。
1.2方法
仪器采用wolfF6.0/7.5小儿输尿管硬镜及爱科凯能钬激光治疗仪（60W）。患者均取截石位，采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，常规铺巾消毒，在摄像系统监视下经尿道直视下进镜入膀胱，先观察尿道、膀胱及输尿管开口有无异常，向患侧输尿管开口逆行置入超滑导丝，插入深度以越过梗阻部位为宜，沿导丝找到输尿管开口，使输尿管镜与输尿管处于同一直线上，旋转镜体180°，使镜尖斜面滑向输尿管口下缘，用镜端挑起导丝将输尿管口上唇抬高，显露输尿管管腔，顺管口方向顺利置今镜入管腔内[2]。在导丝引导下，小心轻柔推镜，在经过狭窄段时，动作要尽可能的轻柔，在发现结石后可越过结石继续进镜，确认结石近端无异常后退镜至结石远端，置入钬激光光纤，根据结石位置及大小、硬度选择钬激光能量及频率进行碎石，对于息肉较为明显的患者，碎石的同时要对息肉进行烧灼处理。结石尽量粉末化，结石颗粒尽量小于2mm，必要时可用异物钳钳夹取出较大结石碎片。根据情况术中常规留置4.7Fr或者6Fr双J管，1~8w可经膀胱镜取出，留置导尿管，1~3d后可取出。术后予以抗感染、止血、对症治疗。
1.3观察指标
安排专人统计患者单次取石成功率、碎石成功率、手术效果、以及术后并发症发生情况。
2 结果
患者手术时间为15~60min，平均时间为（31.0±5.5）min。在手术过程中没有1例患者发生膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管损伤以及黏膜撕脱等并发症。98例患者单次碎石成功，成功率为98.0%；2例未能成功者均为输尿管上段结石，由于输尿管迂曲成角严重，无法进镜至结石梗阻部位而未能碎石，留置双J管后改为其它方法治疗。术后随访3个月，碎石术后残石排净时间为1~4w，复查未见明显结石残留。术后肾绞痛症状均完全消失，无1例患者发生梗阻性脓肾、发热以及严重血尿等并发症。详见表1.
表1100例患者治疗各项指标统计结果
3 讨论
随着生活水平的提高，泌尿系统结石的发病率越来越高。尿路结石的典型症状就是急性的肾绞痛，这大部分是因为结石自肾脏掉入输尿管后，造成上尿路梗阻引起。尿路结石对人体造成影响主要是以下两个方面：一是梗阻，梗阻之后引起肾脏积水、输尿管扩张，肾盂压力急剧增高导致肾脏包膜持续紧张高压、尿液外渗是引起顽固性疼痛并肾周积液的主要原因。另外肾脏合成前列腺素I2 ( PG I2 )及血栓素A2 ( TXA2 )使肾盂及近端输尿管内压力增高, 同时输尿管平滑肌痉挛而导致急性输尿管完全梗阻发生阵发性剧烈绞痛[3]。这就是肾绞痛的原因，一般来说，这种疼痛都是十分剧烈的；另外一个就是感染，结石在体内容易导致尿路感染，引起发热、尿频、尿急、尿痛等症状。在结石的治疗中，可以进行体外冲击波碎石治疗，这种方法相对安全，碎石的效果也不错。但是，此方法治疗周期长，反复的体外碎石可能会使超声的能量对输尿管造成一定的损伤，在同一部位的反复碎石，可能会损伤输尿管，造成结石嵌顿、输尿管狭窄等状况，因此，如体外碎石一两次效果不佳的话，建议行输尿管镜手术治疗，尤其是输尿管中下段结石。
输尿管镜技术是膀胱镜技术在上尿路的延伸，现在已经发展成为一种诊断和治疗工具，再加上纤维光束的引入缩小了镜鞘的口径，从而也大大减小了输尿管镜本身对输尿管的损伤。在很早的时候研究者就开始关注输尿管镜的临床应用。1980年Perez-Castro制造了第一条直径为11F的输尿管硬镜，并使用此镜对输尿管进行了检查，并治疗了输尿管结石病人，因而很快引起了世界同行的关注。此后，西欧和美国陆续开展此项技术，到1983年已比较广泛地受到同行的认可。1984年北京、广州开始开展输尿管镜取石术。在短短几年时间里，到1992年，吴开俊报道应用输尿管硬镜治疗输尿管结石2986例，输尿管结石取石成功率第一年74%，第二年提高到96%，在第三年就达到97%，以后则一直保持在98%以上，并发症逐年下降，从第一年的10%降至目前的1.7%[4]。另外，随着医疗技术的进展，现在输尿管镜的操作已经变得更加简便，并且在泌尿系统疾病的诊断和治疗中起到更加重要的作用。
在输尿管硬镜使用蓬勃发展的今天，随着输尿管镜及相关设备的改进，技术的进步和术者经验的积累，输尿管镜治疗尿路结石的并发症仍然较为常见，因此，预防和减少并发症的发生受到临床医生的普遍关注。输尿管损伤文献报告输尿管损伤发生率2%－ 8%，丁智仁等报告输尿管镜损伤发生率第1 年10． 2%，第2 年3． 0%，第3 年2． 3%。随着经验的增长，并发症逐年下降[5]。综合文献报道，输尿管损伤主要表现为输尿管粘膜下损伤形成假道、 输尿管穿孔、输尿管撕裂或粘膜撕裂、 输尿管离断或全长脱出。输尿管离断或全长脱出是输尿管镜取石术中最严重的并发症之一，发生率低，常见原因是输尿管镜较粗，强行挤入，在拔出输尿管镜时造成输尿管离断或全长拖出。分析输尿管损伤其实质是由于所使用器械过粗所致，临床医生在手术中对进镜困难患者心存侥幸或经验不足，容易造成输尿管损伤。我们体会国人身材相对矮小，输尿管口径亦相对较小，所以选用口径较小的输尿管镜，这样能够大大减少并发症的发生。 在本次研究中，手术时间为15~60min，平均时间为（31.0±5.5）min。术中中没有1例患者发生膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管损伤以及黏膜撕脱等并发症。表现其安全性高的优点。不过需要注意的是，此种手术方法虽然提高了单次碎石成功率，但是反复进镜操作会对在一定程度上增加手术风险，虽然本次研究中术中及术后都没有出现明显的并发症，但是在实际操作中还需要关注这一问题。对于较大的输尿管结石，因小儿输尿管镜操作通道小，输尿管钳抓石力弱，单纯粉碎结石负荷较大，会增加排石负担。建议如结石体积大于2cm，仍尽可能选用口径大的输尿管镜，降低残石率。
随着医疗技术的高速发展，患者的治疗要求越来越高，希望尽快解除病痛，反复治疗会给患者身体和身心健康造成很大的影响。本研究中看出使用小儿输尿管镜单次碎石成功率为98.0%。碎石术后残石排净时间为1~4w。术后肾绞痛症状均完全消失，无1例患者发生梗阻性脓肾、发热以及严重血尿等并发症。可明显提高输尿管镜碎石一次性成功率,治疗效果较好,而且术中、术后并发症少,具有安全、高效、便捷等诸多优势,尤其对初学者可缩短学习曲线及降低初学者操作中的并发症发生率。此外，小儿输尿管镜的运用可更好的结合日间手术及临床路径的实施，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 那彦群，叶章群，孙颖浩，孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.[M].北京：人民卫生出版社，2013：148-150
[2] 孙晓东,于祎斌,蒋向华等.急诊输尿管镜治疗输尿管结石并顽固性肾绞痛的应用价值[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(7):534-535,538.
[3] 叶烈夫, 宋建达, 吴登龙, 等. 肾绞痛患者血和尿前列腺素水平的测定及其意义[ J] . 中华泌尿外科杂志, 1999, 20( 1) : 17-19.
[4] 梅骅，陈凌武，高新主编.泌尿外科手术学.[M].北京：人民卫生出版社，2007：748-749
[5] 丁智仁.输尿管镜致输尿管损伤的原因分析[J].临床泌尿外科杂志,1999,14(6):252-253
论文作者:曾治军,王兴,杨剑波,李峰,邵继春
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
标签：输尿管论文; 结石论文; 患者论文; 碎石论文; 并发症论文; 术后论文; 损伤论文; 《中医学报》2015年7月论文;