泸州市中医医院骨伤3科 四川泸州 646000
摘要：目的：探讨年轻不稳定头下型股骨颈骨折的治疗方法；方法：2013年1月~至今收治20例不稳定头下型股骨颈骨折患者；，伤后48小时内采用Gotfried 法[2]闭合复位不稳定头下型股骨颈骨折并采用经皮3枚空心拉力螺钉内固定；结果：20例患者治疗后，复位理想7例，占比35.0%；复位满意11例，占比55.0%；复位欠佳2例，占比10%，对复位欠佳患者给予切开复位内固定。目前随访最长病例2余年，愈合良好，未发现股骨头坏死；1-2年内愈合良好，未发现股骨头坏死；6个月-1年内愈合良好，未发现股骨头坏死。Harri评分均值为87.3分，良。结论：Gotfried 法[2]闭合复位不稳定头下型股骨颈骨折并采用经皮3枚空心拉力螺钉内固定，取得了良好的临床效果；
关键词：股骨颈骨折；不稳定；头下型；闭合复位
绝大多数医生建议Garden III或IV型的股骨颈骨折，如果年龄小于60岁则进行内固定治疗[1]；但股骨颈部特殊解剖关系及血供特点，如果处理不当，极易出现骨不连及股骨头缺血性坏死；良好的复位技术可有效减少上述并发症的发生；这种类型骨折尤以头下型股骨颈骨折上述并发症的发生率最高；我院自2013年1月~至今收治20例不稳定头下型股骨颈骨折患者，伤后48小时内采用Gotfried 法[2]闭合复位不稳定头下型股骨颈骨折并采用经皮3枚空心拉力螺钉内固定，取得了良好的临床效果，现将结果进行如下总结报告。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组研究对象选自我院2013年1月~至今接收并治疗的不稳定头下型股骨颈骨折患者，共20例，其中，男15例，女5例；年龄25～59岁，平均年龄为（38.5±4.8）岁；右髋12例，左髋8例；因交通事故致伤9例，因坠落致伤6例，运动伤4例，其他1例。此组患者均有外伤史，身体强壮。纳入标准：1.年龄小于60岁；2 不稳定型股骨颈头下型骨折；受伤到手术时间小于3d。
1.2 治疗方法
所有患者均取仰卧位，在麻醉下整复，在侧位透视图像下，应达到 180°的骨折对线[3]，如果不能实现 160-180°的骨折对线；需切开复位；整复方法：三个步骤（1）解除崁插；（2）复位；（3）重建。第一步，解除崁插。先向外侧对抗牵引（可以一条毛巾裹住大腿上端，进行徒手牵引操作）、逐步增加牵引力量，然后进行纵向牵引（可通过骨科牵引床进行牵引操作），以解除骨折断端的崁插第二步，复位。在实施第一步中双向牵引的同时内收、内旋下肢，通常需内收 40 – 45°内旋角度的个体差异性较大，视术中透视情况而定。在侧位透视图像下，应达到 180°的骨折对线，如果不能实现 160-180°的骨折对线，应考虑进行切开复位。第三步，重建。在内收、内旋下肢的同时，逐渐放松牵引。在实施内固定时，下肢应保持无牵引状态。待复位满意后采用经皮3枚平行空心拉力螺钉内固定。
1.3 临床疗效判断标准
治疗后，在X线片的基础上，评估患者骨折复位质量。评估结果分成复位理想、复位满意、复位欠佳三种。（1）复位理想：正位X线片上实现阳性支撑，骨折外翻；侧位上180°的骨折对线。（2）复位满意：正位X线片上实现解剖复位或骨折外翻；侧位上160-180°的骨折对线。（3）复位欠佳：正位X线片上实现阴性支撑和/或骨折内翻；侧位<160°的骨折对线。
1.4 Harris评分法
应用Harris 评分系统，对患者治疗后的疼痛、畸形、活动度、行走时辅助、系鞋带/穿袜子、坐椅子、有能力进入公共交通工具、跛行、行走距离、爬楼梯共10种情况进行评分，评分分为优、良、中、差四个等级。其中，优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：70 分以下。
2 治疗结果
2.1 临床疗效结果
20例患者治疗后，复位理想7例，占比35.0%；复位满意11例，占比55.0%；复位欠佳2例，占比10%。对复位欠佳患者给予切开复位内固定。详见表1所示。
2.3 Harri评分结果
本组患者的Harri评分均值为87.3分，良。
3 讨论
Gotfried 法的中心思想可概况为两点，即复位技术和复位质量的评价。在复位过程中尽可能一次到位，避免多次复位；对血供破坏及断端骨锋破坏影响稳定性；必要时完成每个步骤后可行透视了解该步骤的有效性与否；股骨颈头下型骨折的传统复位标准是重建骨折前的解剖外形。在应用Gotfried 法前，应先了解两个概念，即性支撑与阴性支撑。阴性支撑是指近侧骨折断端（股骨颈、头）的内下缘突向股骨颈远骨折端内上缘的内侧；阳性支撑是指股骨颈骨折的远骨折端内上缘突向近侧骨折断端远端内缘的内侧。临床实践表明，股骨颈骨折复位失败与阴性支撑又较大关联，这是因为阴性支撑常造成复发的股骨头产生移位，进而出现内翻，所以应用Gotfried 法时应预防出现阴性支撑。阳性支撑的作用则与阴性支撑相反，Gotfried 法的最终目标就是实现外翻复位骨折与重建阳性支撑。
以前的研究不断强调解剖复位是股骨颈骨折获得愈合及治疗取得成功的关键。尽管如此，骨折不愈合和内固定失败仍是股骨颈骨折手术治疗主要并发症[4]。骨折复位是实现骨折最终愈合、判断骨折预后的重要一环，复位过程中应避免出现内翻和阴性支撑对线，以便获得骨折复位稳定。外翻复位和阳性支撑对线有利于术后的骨折复位稳定[5]。该技术基于股骨颈骨折生物力学原理，诣在使不稳定的头下型股骨颈骨折趋于稳定，并有利于股骨头的保留。Gotfried 法可实现骨折解剖复位、内翻复位及外翻复位；对稳定性较好，尽可能解剖复位；对稳定性差的外翻复位。
综上，对于不稳定头下型股骨颈骨折早期闭合复位经皮空心拉力螺钉内固定具有创伤小，骨折复位稳定，固定牢靠等优点；结合合理的功能锻炼，可获得良好的功能。
参考文献：
[1]徐辰 毛远青 朱振安.老年股骨颈骨折治疗进展[J]国际骨科学杂志 2015.36（2）：109-111
[2]Gotfried，Yechiel MD，MS.The Gotfried（Nonanatomic，Closed）Reduction of Unstable Subcapital Femoral Fractures［J］ 2012 27（4）：- p 259–261
[3]张治国.空心加压螺钉治疗股骨颈骨折的疗效分析[J]临床合理用药2015.8（3C）：123-129
[4]鲁保华.闭合复位与开放复位治疗老年股骨颈骨折的对比研究[J]中国医药科学.2 0 1 5.5（4）：196-197
[5]吴育锋，陈细明.导致股骨颈骨折内固定失败的危险因素分析[J]吉林医学2015.36（9）：1839
论文作者:王旌晶,李彬,郑磊,曾静波,茶晓锋
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/8
标签：股骨颈论文; 不稳定论文; 阴性论文; 患者论文; 螺钉论文; 阳性论文; 拉力论文; 《健康世界》2016年第4期论文;