无窦型慢性根尖周脓肿根管治疗诊间急症的防治体会论文_薛昌岚,王宗安

无窦型慢性根尖周脓肿根管治疗诊间急症的防治体会论文_薛昌岚,王宗安

(南京市溧水区人民医院口腔科 江苏南京 211200)

【中图分类号】R781.05 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231(2016)31-0095-03

无窦型慢性根尖周脓肿是慢性根尖周炎的一个临床类型,与有窦型慢性根尖周脓肿相比,无窦型慢性根尖周脓肿比较容易转化为急性根尖周脓肿。在临床上,无窦型慢性根尖周脓肿的根管治疗术有时会遇到在根管消毒封药和/或根管充填后比较容易出现局部肿胀、咬合痛等急性根尖周炎的症状(诊间急症)[1]。有鉴于此,我们在严格掌握适应症的前提下,在治疗时严格执行操作规程和无菌操作原则,注意合理用药,在根管冲洗时常规应用次氯酸钠液和EDTA、在根管消毒封药时应用了奥硝唑粉剂、碘仿,在根管封闭剂中加入了奥硝唑粉剂,在各个环节严格要求的前提下,诊间急症可以避免或很少发生,使得根管治疗的成功率大大提高。

1.充分理解和认识慢性根尖周炎的病因和发病机制是做好临床工作的重要基础,必须重视慢性根尖周炎的一个临床类型——无窦型慢性根尖周脓肿

感染是根尖周炎的最主要原因,其次是物理、化学刺激和免疫学因素[2]。根尖部的牙周膜因根管内病源刺激物的作用而发生慢性炎症性变化形成炎症肉芽组织,随着病变的进展,炎症肉芽组织中心部位形成脓腔,成为慢性根尖周脓肿,其脓液有时可逐渐穿通骨壁和软组织进行不彻底的引流,形成窦道,这种情况又称为有窦型慢性根尖周脓肿。窦道也可能是急性化脓性根尖周炎脓肿破溃或急症处理行脓肿切开引流后不能封口而遗留所致[2]。临床上与有窦型慢性根尖周脓肿相对应的是无窦型慢性根尖周脓肿。有窦型慢性根尖周脓肿由于可以从窦道口排出脓液,不易转化为急性炎症;而无窦型慢性根尖周脓肿则比较容易转化为急性根尖周脓肿。

2.对于无窦型慢性根尖周脓肿根管治疗术的诊间急症的发生应给予足够重视

根管治疗术的诊间急症是指在根管预备或充填后,少数患者会出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。诊间急症的发生,主要以急性根尖周炎形式表现出来。据统计发生率在10%左右[1]。对于牙髓坏死、急性化脓性根尖周炎以及根管再治疗的患牙,容易发生诊间急症。

无窦型慢性根尖周脓肿根管治疗诊间急症的原因大致包括:(1)根管消毒药物对根尖周组织的化学性刺激;(2)根管过度预备或根管超填对根尖周组织的机械性刺激;(3)残存的细菌对根尖周组织的生物性刺激。(4)在根尖周组织,缺乏窦道的密闭状态使得炎性渗出得不到及时有效的引流;(5)作者认为,患牙因咬合意外的机械性创伤也是其发生诊间急症的原因之一,因为患牙在治疗期间其根尖周组织易被激惹。但是在临床上常常是多种因素共同作用刺激根尖周组织而发生诊间急症。

3.熟练、严格的根管治疗操作是防止无窦型慢性根尖周脓肿诊间急症的前提

根管治疗术是采用专用的器械和方法对根管进行清理、成形(根管预备),有效的药物对根管进行消毒灭菌(根管消毒),最后严密填塞根管并行冠方修复(根管充填),从而达到控制感染、修复缺损,防止根尖周病变的发生或促进根尖周病变愈合的目的。现代根管治疗术将根管清理、成形、消毒相互交织在一起,通过机械预备和化学冲洗去除根管系统中的细菌及病变组织等病源刺激物,通过严密堵塞根管以及冠端封闭来消除微渗漏,防止再感染。葛久禹强调,根管的清理、扩大和冲洗是根管预备的三项内容,而不是操作顺序,在根管预备中,三项同时或交替进行,根管预备是通过机械法和化学法联合实现的[4]。根管治疗术的操作应遵循的三个原则是:彻底清除根管内的感染、严密充填根管并修复缺损防止微渗漏发生以及坚持保存原则。

根管治疗术虽然是目前治疗根尖周炎最有效的手段,但有研究表明,根管治疗的远期疗效尚不确定,大体上成功率是40%~97%,而死髓合并根尖周病变者成功率大约86%[3]。根管治疗术不仅要求医生对牙齿的根管系统有充分的了解、有丰富的临床牙髓病治疗经验、对根管扩大及充填器械材料能灵活而熟练的应用,而且,还要求医生对各个治疗环节严格把关。

4.在无窦型慢性根尖周脓肿根管治疗术中防止诊间急症的临床体会

4.1 常规性要求:治疗前,应详细询问患者全身系统病史,必要时与相关科室会诊评估其严重程度,判断对根管治疗可能的影响程度。坚持保存原则,不轻易拔牙;控制急性根尖周炎及其炎性疼痛;术前谈话告知患者相关注意事项,与患者的有效沟通是治疗取得成功的重要前提。

4.2 在根管治疗术之前,必须通过局部全面检查(牙长度、根管形态、根管弯曲度、根管数目、根管通畅度、髓腔钙化、根尖孔大小、牙根吸收、是否存在根裂或根折、根尖周透射区情况、邻近组织结构以及牙在牙弓上的位置和张口度等)判断患牙接受根管治疗术的难度和可操作性,还必须了解患牙既往的治疗情况。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但有时仅凭X线片难以评估其操作难度,因为X线片只能反映根管的近远中向弯曲,不能反映根管的颊舌向弯曲情况以及其他弯曲方向,因此,单纯通过X线片可能会低估根管治疗难度[5]。有研究发现,术后有严重疼痛和肿胀的病人在治疗前都有不适或疼痛,其实这是急性根尖周炎发作的预兆[6]。对于这类患牙,我们的做法是,严格无菌操作、常规预备根管、根管内不加压置入碘仿樟脑酚棉捻,窝洞用以消毒棉絮为主、少量纯氧化锌与丁香油为辅调制的松软覆盖物填塞,48小时后复诊做进一步处理。此处所述覆盖物是作者原创,它既能与窝洞粘连、不易脱落,又可以起到筛状隔离、少许开放作用(而不是全开放状态),对因来自根尖周的压力有可靠的缓冲作用。

4.3 我们觉得术区及根管的消毒隔离极其重要,应用橡皮障隔离;在根管治疗根管预备的过程中,不要将外部污染物带入根管,也不要将根管浅部污物带入根管深部,更不要将根管内容物推到根尖止点以外的根尖周区域。

4.4 在根管预备时,必须将所有的操作限制在根尖止点以内的根管空间,不要将根管内的成分推到根尖止点以外的根尖周区;坚持应用通畅锉,即:在根管预备中更换切削器械时,可用较小的锉如10号K锉略超出根尖止点,其目的是清理根管根尖部牙本质碎屑,使冲洗液能够进入根尖,并有助于维持工作长度。我们觉得通畅锉的概念很有实用价值,因为在根管预备时不可避免地将一小部分根管内的内容物推向了根尖止点的根尖周方向,于是,就非常有必要通过有效的冲洗和机械操作及时去除这些将要被推向根尖周区的有害物质,这一点对于无窦型慢性根尖周脓肿就特别有意义,因为无窦型慢性根尖周脓肿比有窦型慢性根尖周脓肿更加容易因此转化为急性根尖周炎(诊间急症)。

4.5 根管再治疗术前要根据主客观条件更加慎重选择病例,术中仔细寻找遗漏根管,在取出根管充填材料和预备根管过程中切不可将根管内容物推出根尖止点,要特别重视根管诊间封药,因为需根管再治疗的患牙其根管为感染根管。

4.6 化学冲洗是消除根管内感染不可或缺的重要步骤,我们在临床上采用的是2.0%次氯酸钠液、EDTA、3%的双氧水和生理盐水交替冲洗。

4.7 根管封药消毒对于感染根管很有必要,因为经过机械预备和化学药物冲洗后,其内的微生物、坏死牙髓组织和根管内壁的感染物仍难以清理干净,特别是牙本质小管深层和侧支根管等器械及冲洗液达不到的微细结构内还残留有微生物和毒素。通过根管内封药消毒可达到进一步控制微生物和毒素、预防根管再感染、减轻根尖周组织炎症反应等目的。我们发现在无窦型慢性根尖周脓肿根管封药消毒时,应用丁香油碘仿奥硝唑糊剂疗效很理想。碘仿在遇到渗出液后可缓慢释放碘而呈现杀菌、防腐、除臭作用,对组织无刺激性、具吸湿效能、可减少创面渗出、促进肉芽组织生长和创口愈合。因根管内感染是以厌氧菌为优势的混合感染,某些专性厌氧菌与疼痛、肿胀、化脓等临床症状直接相关。因此,早就有专家建议对于那些多次常规封药治疗后症状仍然顽固不退的患牙,可于根管内试用甲硝唑,常可取得较好的效果[8],奥硝唑是继甲硝唑、替硝唑之后的第三代硝基咪唑衍生物,对专性厌氧菌杀灭作用极强,对甲硝唑的耐药菌株也有较好的抗菌作用[7]。

我们发现在根管封药消毒时在根管口放置一消毒干棉球,不加压用氧化锌丁香酚水门汀或者聚羧酸锌水门汀暂封最可靠,即使是患者在进食时不小心咬到患牙,也不至于因暂封料的下陷导致髓腔、根管内压力突增激惹根尖周炎症的发作。同时适当调磨降低患牙咬合面、减小其咬合时的承受力,嘱患者不要用患侧咀嚼食物,告知其厉害关系。

4.8 经以上处理和根管封药消毒一次后,绝大多数(据我们门诊统计大约95%)无窦型慢性根尖周脓肿患牙可以进行根管充填,只有极少数病例因渗出过多或疼痛而需再次做根管系统的处理和第二次封药消毒。

4.9 在复诊去除暂封料时,先用涡轮机车针去除上层大部,消毒隔离后用小挖匙去除其下层及棉球,始终严格无菌操作,根管充填前再次用3%的双氧水和碘伏液交替冲洗根管。以消毒纸尖吸干根管。根管充填以侧方加压充填法完成,所用根管糊剂由上海二医张江生物材料有限公司生产的根管充填剂粉剂(4份)、奥硝唑粉剂(1份)和上述根管充填剂液剂适量在临用前调制而成。

4.10 完成根管充填、拍术后X片和髓室充填,根据牙体情况作永久充填或后续其他相关修复处理。并嘱术后6个月、12个月分别复诊复查一次患牙。

5. 临床实践结果初步评价

自2005年6月—2011年3月,我们在口腔科门诊所选择和能够提供资料的无窦型慢性根尖周脓肿病例34例34颗患牙,经过各个环节严格要求的根管治疗处理,发生诊间急症的病例2例,所发生的2例均仅仅是症状轻微,发生率为5.8%。

6.结论

对于无窦型慢性根尖周脓肿的根管治疗时诊间急症的预防需要我们更加谨慎,从病例选择、医患沟通、术前详细检查、患牙接受根管治疗的难度和可行性的评估,到严格要求的根管预备、消毒和充填,每一步不可轻视。

【参考文献】

[1]樊明文(主编).牙体牙髓病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2012:295-296,340-341.

[2]于世凤(主编).口腔组织病理学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2007:175-176.

[3]范兵,樊明文.根管治疗疗效评价及其影响因素[J].口腔医学研究,2008,1:1-3.

[4]葛久禹,规范化根管预备的步骤和方法[J].广东牙病防治,2007,15(11):521-522.

[5]黄定明,周学东.根管治疗难度分析的要点[J].中华口腔医学杂志,2006,9:532-534.

[6]王晓仪(主编)现代根管治疗学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2001:86.

[7]孟焕新(主编)牙周病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2012:263,269.

[8]高学军,沙月琴(主编)现代口腔内科学诊疗手册[M].第1版.北京:北京医科大学出版社,2000:530,539.

论文作者:薛昌岚,王宗安

论文发表刊物:《心理医生》2016年31期

论文发表时间:2017/1/19

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