郭金平
韩春香内科诊所 内科 230031
摘要：口含硝酸甘油并心跳骤停患者，内以单纯的心前区捶击，CPR极易成功。本文着重讨论了CPR在国内、国际的传统的及先进的CPR技术、理论及实践过程。CPR后血管活性药物的应用，并低温治疗，呼吸支持，液体复苏等。
关键词：心脏骤停；抢救
1．病例介绍：
一般资料
姓名：王春生 职业：财务处科长
性别：男 地址：合肥市淠河路88号
年龄：63岁 供述者：患者本人及家属
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
民族：汉 入院日期：1994年7月
籍贯：北京市 记录日期：2014年5月
现场处置
突发胸闷无力并仰卧倒地，听到护士紧急呼叫后，我赶到病人身边，发现病人意识丧失，颈动脉动扪不到，心音听不到，呼吸音听不到，瞳孔散大，面色苍白，仰卧在地面上，呼之不应。即刻诊断为心脏骤停。实施心前区捶击，速度1O0次／分钟，在捶击到20秒时，病人颜面及颈部出现紫绀，瞬间消失，又恢复苍白。继续捶击，在没有心电监护，没有除颤器的条件下，历时＜2分钟，病人心脑肺复苏了，静脉注射肾上腺素后，转入解放军105医院。病人发病过程中无局部及全身肌肉抽搐及呼吸异常。苏醒后呼吸平稳，血压70／40mmhg。此后未再发生心跳停搏。过去史；患者患高血压，冠心病30多年，伴高血脂。但无糖尿病，无烟酒嗜好。
2.讨论：
临床研究结果表明，应用光纤氧分压传感器直接测量发生室颤心肌组织内的氧含量，发现心肌氧含量是逐渐下降，直至室颤后约4分钟后才停止。应用正交偏振光谱微循环成像（OPSI）技术直接观察室颤心肌的微循环变化，发现真毛细血管的血流是逐渐减缓的，直至约3.5分钟后才停止。研究发现，室颤发生后，仅10mmHg甚至5mmHg的压力差即可维持脏器真毛细血管循环。在4分钟后才逐渐消失，尽管短短的3.5分钟或4分钟都为心脏停搏后及早除颤提供了坚实的理论依据。
如何选择除颤的最佳时机?室颤波形分析研究的进展为此提供了有力帮助。室颤波形与心肌血流明显相关。室颤波形分析的原理是，如果一次电击除颤极有可能结束室颤，那么立即除颤就是最有效的治疗手段；如果一次电击除颤成功的可能性较低，那么胸外按压就是提高复苏成功率的最有效措施。幅度与频率数值的幅度谱面积技术（AMSA）的新一代智能自动体外除颤器已进入临床应用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当AMSA技术分析表明当前室颤波形达到除颤阈值，提示应给予除颤，否则应继续CPR操作。对于复苏后综合症患者，虽其自主心跳和大血管内循环恢复，但其微循环的恢复滞后；即使微循环恢复，还会发生再灌注损伤。另外，脑组织对缺氧的耐受性差，大脑皮质半数死亡时间段（约4-5分钟），若有超过半数的脑细胞死亡，则意味着脑组织的功能恢复为不可逆性。在自主循环完全恢复的条件下，脑细胞的完全恢复仍需6-12小时。
在自主循环恢复后的一段时间内（30分钟）提高血压，平均血压＞130mmHg，并在2小时内将血压维持在>100mmHg。同时一旦收缩压>90mmHg就可以用扩血管药。肯定了低温治疗对青少年的获益。儿童和老年患者为特殊人群，因此，其降温和复温速度、低温持续时间需格外重视。其中，因老年人群的生理功能衰退，接受低温治疗的风险可能大于获益。因此，目前仅对75岁以下的患者使用低温治疗，同时警惕肺部感染是儿童低温治疗可怕的不良反应。在国内，体表降温，包括冰袋、冰毯、冰帽、温水和酒精擦浴等，简单易行、安全性好，但对靶目标温度的控制效果不稳定；血管内降温，在医院的麻醉科、急诊科、神经科和重症监护室已经开展，它可稳定降低并维持体温，但可能导致凝血功能障碍、感染、寒战。具体降温方法的选择主要依据医院的实际条件而定。
低温治疗四个阶段相应目标：低温诱导阶段中心体温降至32℃-34℃、低温维持阶段中心体温维持在32℃-34℃，低温至少维持12小时，体温波动范围不超过0.2℃-0.5℃、复温阶段复温速度为0.2℃一0.5℃／小时，5—8小时将体温恢复至正常。在降温范围选择方面，虽然当前指南推荐亚低温治疗（32℃-34℃），但专家提出，适当提高降温的目标温度可能在不影响低温治疗效果的同时提高临床可行性。关于低温维持时间，指南推荐为12-24小时，专家们达成的共识是可以适当缩短低温维持时间，仅在再灌注期间使用低温治疗，以减少低温治疗的不良反应，使复温更容易。在CPR期间使用-肾上腺素的同时采用低温治疗，可显著降低肾上腺素对神经系统功能和心功能的不良影响，提高生存率。
在自主循环恢复后，血管加压素组的脑微循环血流量及PbO2均较肾上腺素组高，而PbCO2较低，差异持续达8分钟。研究者认为，在复苏后应用血管加压素更利于大脑皮质的微循环血流恢复。当使用多巴胺20 ug／（kg?分）或去甲肾上腺素0.19 ug／（kg?分），使用多巴胺与不良事件数较多相关。呼吸支持：复苏后血流恢复可导致脑组织一过性反应性充血，约持续10-30分钟，之后出现较长时间的低血流状态，在此期间推荐使用维持动脉PbCO2水平正常或稍高的通气量。神经系统支持：研究者认为，自主循环恢复后对无知觉患者应维持正常或稍高的平均动脉压，以保证最佳脑灌注。高温和抽搐应考虑低温疗法和维持抗惊厥治疗。液体复苏：对休克患者进行液体治疗的目的是恢复微循环再灌注。使用胶体、平衡液溶液。适当的血红蛋白水平是保证组织氧供的必要条件，液体过少或过多对组织氧供都有害。利用旁流暗视野成像在微血管水平观察微循环情况，另外利用新的激光斑点成像技术可在器官水平观察微循环情况。我们将这些技术用于临床。
心脏骤停复苏成功的患者和左心功能减退的患者，心脏骤停复发的可能性大。给予PTCA或CABG或ICD，可有效减少猝死复发，并以长期抗高血压，抗心律失常、抗血小板及调脂治疗同样重要。生活方面应注意情绪稳定、忌焦虑、烦躁及激动，避免饱餐及较剧烈活动，戒烟、戒酒、睡眠规律，大便通畅等。
参考文献：
[1]李伯广.成功抢救心脏骤停1例[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，06（12）：1097-1098.
[2]王琼涛，彭清臻.87例急性心肌梗死心脏骤停患者的院前急救分析[J].内科急危重症杂志，2012，18（1）：31-32.
[3]陈艳梅，薛乾隆，张秀谦，等.应用连续性血液净化技术成功抢救高钾血症所致心脏骤停患者1例[J].河北医药，2011，33（7）：1116-1117.
[4]张海燕.30例心脏骤停患者急诊抢救疗效分析[J].河南医学研究，2013，22（3）：395-396.
[5]张亚兰.电击伤致心脏骤停成功抢救一例[J].山西医药杂志，2011，40（11）：1061-1061.
作者简介：郭金平 性别：女 1938年2月 学历：本科 研究方向：内科 专业：医疗系 民族：汉 单位级别：部级 所在科室：内科，工作单位：中国电子集团第三十八研究所附属医院。
论文作者:郭金平
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：低温论文; 微循环论文; 患者论文; 心脏论文; 肾上腺素论文; 血管论文; 波形论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;