冯睿婧
（广西崇左市宁明县人民医院综合内科 广西宁明 532599）
【摘要】自体动静脉内瘘是最常用的血液透析的血管通路，然而受血管条件及患者病情的限制，一些患者需要留置静脉双腔导管，中心静脉导管技术具有无心肺再循环，非透析时间不增加心脏负担的优势，随着中心静脉导管在临床应用日益广泛，中心静脉插管感染(CVC-RI)发生情况明显增加，已经成为影响临床救治成功率的关键因素。有资料显示，有超过50%的血液透析患者菌血症与静脉留置导管感染有关。造成感染的主出刊要因素为导管留置时间长、插管部位监测不到位、护理操作不规范等，实施全面防控干预措施可有效降低血透患者中心静脉导管感染率。
【关键词】基础医院 血透 中心静脉导管 感染
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0134-02
基层医院血透价格较低，但由于硬件设施和管理因素，往往存在价格和安全难两全的问题。部分基层医院对血液透析安全性认识不足，基层医院血透患者普遍存在免疫功能低下和慢性贫血，发生院内的感染的风险较高[1]。如何把握基层医院血透患者特点，减少中心静脉导管感染风险已经成为一项重点研究课题。
1 感染因素
1.1导管留置时间
导管留置时间和感染发生率具有直接关联性，有研究指出[2]，留置时间7d内的感染率为7.41%，留置时间21d的感染率达到57.52%。考虑与长期留置引起血管内皮损伤，如出现反复穿刺会对患者皮下组织和血管内壁造成损伤，组织修复过程中，会增加细菌侵入机会[3]。而随着导管留置时间的增加，导管表面会产生疏松的纤维蛋白鞘，细菌可能沿导管的表面定植和繁殖，且不会受到抗菌药物和吞噬细胞的作用，是导致感染率增高的主要原因[4]。
1.2 患者病情情况
贫血、营养不良、糖尿病肾病等疾病患者免疫能力会有不同程度的降低。尤其是糖尿病会导致微血管病变加重，含糖组织更易引起感染。有研究结果表明，年龄、白蛋白水平、糖尿病均为独立感染危险因素。原发病为糖尿病性肾病长期导管感染率明显高于非糖尿病性肾病患者。因糖尿病患者蛋白质合成减少，分解加快，使免疫球蛋白、抗体、补体合成减少，淋巴细胞转化率降低，糖尿病患者血中白细胞的游走、吞噬、调理、趋化和杀菌能力明显降低[5]。
1.3 导管置入位置
当前基层医院比较常见的中心静脉置管位置包括，颈内静、股静脉和锁骨下静脉，其中锁骨下静脉置管感染最低[6]，其次为颈内静脉置管，股静脉插管感染率较高。考虑股静脉插管部位易受到会阴分泌物、尿液、粪便的污染，易产生静脉血栓，且股静脉血流相对缓慢，易形成血栓，为侵入的细菌提供了培养基，促进了中心静脉导管相关感染的发生。因此血透患者中心静脉导管感染率较高[7]。
1.4 导管的类型
基层医院在比较常用的导管材料包括、硅胶类、聚氯乙烯、聚氨基甲酸乙酯、聚酯、聚乙烯等，有研究表明，硅胶类和聚氨酯导管方式感染的比率低于聚氯乙烯，在导管选择上，如条件允许应选择硅胶等柔软导管材料[8]。
1.5 无菌操作不严格
导管置管过程中严格无菌操作，可以降低导管感染发生率。置管前应尽可能扩大无菌面。置管环境不理想，置管过程中人员走动等因素都对导管感染的发生率有影响[9]。
2 干预措施
2.1 减少留置时间
本研究和同类研究均表明导管留置留置时间与感受发生率具有直接关联[10]，在临床护理中对于不再需要导管时要马上拔除，一旦发现患者插管部位出现化脓要马上拔除，发现患者血液动力指标异常，考虑可能存在血流感染应立即拔除。
2.2 慎重选择置入部位
应选择抗菌硅胶和聚氨酯导管，并根据患者实际情况确定置入部位。对于需长期血透患者卡采用颈内静脉置管，该方式具有血流充分，置管简单，不影响患者日常生活，受体位影响较小，一次穿刺成功率高等优点。但该方式也存在置管位置不易固定和不便观察等缺点。通常置管部位以颈内静脉、股静脉锁为主，长期置管可选择插管手术难度较大的锁骨下静脉置管[11]。
2.3 严格实施无菌操作
血透中心需设置独立的置管操作室，护理人员要按照无菌操作规定佩戴无菌手套和口罩，高度重视手卫生，并采用2%的洗必泰做皮肤准备，对患者皮肤实施认真消毒，保护穿刺部位，全面降低留置部位的感染率[12]。
2.4 规范实施置管处护理
实施血透过程中，要认真观察患者置管部位皮肤是否有红肿现象和脓性分泌物，及时采用碘伏棉球对分泌物进行清除[13]。如发现导管缝线断开要立即重新固定，防止出现置管脱落。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在更换敷料实施皮肤消毒时，要确保消毒面积应和消毒时间，如患者皮肤存在污垢，应采用医用酒精清除后，实施聚维酮碘消毒[14]。
2.5 及时更换敷料
在敷料选择上推荐使用银离子抗菌敷料和3M透明敷贴，定期进行敷料更换，根据美国CDC静脉导管预防感染建议，采用传统纱布加胶带敷料每2d:进行一次更换，采用新型透明敷料每7d进行一次更换，发现敷料有污染和卷边应及时更换[15]。
2.6 采取适当的封管方法
适当封管可有效降低感染率，采用生理盐水冲管后再实施肝素封管能够有效降低管腔血液残留，有效降低感染率和血栓发生率[16]。在临床操作中，应考虑肝素液与血液平衡渗透作用，尽可能避免管腔血液存留。
2.7 导管使用过程防控
操作过程中要严格实施无菌化规范操作，在使用导管过程中要对动静脉接头进行认真消毒，并及时更换肝素帽。在进行透析操作前要抽出导管残留血液和保留的肝素3ml左右，如果发现存在血块应多抽取并弃去5ml至10ml血液，并向医生汇报，酌情采取尿激酶浸泡导管。完成透析后，要实施封管，预防导管血栓[17]。
3 结论
稳定通畅的血管通路是确保血液透析的基础，近年来随着老龄化的加剧和糖尿病患者的增多，血管通路建立难度日趋增加，患者导管留置时间普遍较长，中心静脉导管感染率居高不下[18]，深入研究血液透析患者中心静脉导管感染因素并实施有针对性的防控措施十分重要。
同类研究表明，置管时间、穿刺部位、插管部位监测情况、护理操作情况与血液透析患者中心静脉导管感染具有直接关联[19]，在中心静脉置管部位中股静脉感染率高于颈内静脉，在实施血液透析操作中，应严格执行无菌操作，尽可能减少留置时间，慎重选择置入部位[20]，规范实施置管处护理，及时更换敷料，规范导管使用，科学实施封管液及封管方法，努力将血液透析患者中心静脉留置导管感染率降至最低[21]。对血透患者实施全面感染防控干预，可有效降低血透患者中心静脉导管感染率，提高患者的生存质量和生活质量。
参考文献
[1] 马俊,胡纨青,方丽.中心静脉导管相关性感染因素分极及护理研究护进展[J].解放军护理杂志,2010,27(1A):33.
[2] 王质刚.血液净化学[M].第2版.北京:北京科学技术出版社,2003. 507-510.
[3] 倪华芳,周琳,周娟,等.不同敷料对长期深静脉置管血液透析患者导管相关性感染发生率影响的临床分析[J].中国血液净化,2008,7 (6):344.
[4] 易如珍,伍艳玲.血液透析颈内静脉置管预防感染的护理体会[J].中国民族民间医药,2010,19(4):145.
[5] 韩宝玲,韩静,张方等.2 型糖尿病合并泌尿系感染的临床特点及防治. 中华医院感染学杂志,2007,17( 9) : 1094 -1095.
[6] 赵云,潘丽,王蕊,等.一起透析中心患者发热原因的调查报告[J].中国感染控制杂志,2009,8(3):209～21
[7] 黄亚萍.血液透析中深静脉置管的类型及护理[J].临床医药实践,2009,18(9):714～715.
[8] 方园,李冬咏,谢少清.康惠尔敷帖在中心静脉置管中的应用[J].全科护理,2010,8(3):203-204.
[9] 陈静,李玲玲,戎殳.46.7%枸橼酸钠用于血液透析患者长期留置导管封管[J].护理学杂志,2009,24(15):15-16.
[9] 刘春梅,刘永,徐琨,等.血透患者深静脉置管不同封管方法与导管相关性感染的观察和护理[J].护士进修杂志,2009,24(18):1675-1677.
[10] 万虹,李君,钟小祝.重症监护病房中心静脉导管相关感染的临床研究[J].护理研究,2008,22(3):685-686.
[11] 周玉琴.血液透析患者颈内静脉置管术后感染的防护[J].中华医院感染学杂志,2008,18(3):335.
[12] Salgado J,Urdaneta B,Colmenares B,et al.Right versus left internal jugular vein catheterization for hemodialysis :complica-tions and impact onipsilateral access creation[J].Artif Organs,2004,28(8):728-733.
[13] 周玉琴.血液透析患者颈内静脉置管术后感染的防护[J].中华医院感染学杂志,2008,18(3):335.
[14] Pagani JL,Eggimann P.Ma Nagement of catheter-related in-fection[J].Expert Rev Anti infect Ther,2008,6(1):31-37.
[15] 叶朝阳,林曰勇.血液透析中心静脉长期留置导管感染的防治[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(10):850-852
[16] 魏雪莲.深静脉置管术后感染相关因素的Logistic回归分析[J].中国实用医药,2010,35:32-34.
[17] 李淑媛.中心静脉导管相关感染30例报告[J].山东医药,201 0,50(2):76-78.
[18] 叶朝阳,林曰勇. 血液透析中心静脉长期留置导管感染的防治. 中国中西医结合肾病杂志,2010,11( 10) : 850 -852.
[19] 王东海.维持性血液透析患者院内感染临床特征及预防控制. 陕西医学杂志,2006,35( 11) : 1519 -1520.
[20] 游怀舟,丁峰,薛骏,等. 临时性血液透析中心静脉留置导管的感染并发症分析. 中国抗感染化疗杂志,2005,5( 5) : 266 -269.
[21] Barei DP,O′Mara TJ,Taitsman LA,et al.Frequency and fracturemorphology of the posteromedial fragment in bicon-dylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma,2008,22(3):176-182.
论文作者:冯睿婧
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
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