江苏省盐城市第一人民医院骨科 224000
【摘 要】目的：探讨椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根置钉复位固定治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法：2012年 7 月至2015 年 3 月，采用 Wiltse 椎旁入路经椎弓根治疗胸腰椎椎体骨折 120 例，男 78 例，女 42 例；年龄 18～65 岁，平均 46 岁。致伤原因：高处坠落伤47 例，平地滑跌伤15例，交通事故伤 45 例，重物压砸伤20例，其他伤3例。骨折按 AO 分型：A1 型 57 例，A2 型 25 例，A3 型30 例，B1型3例，B2型5例。120例中20例伴有脊髓损伤，神经功能损伤按 Frankel 分级：C 级5例，D 级15 例。术前腰痛 Denis 分级均为 P5。并对所有患者进行TLICS评分，大于4分需行手术治疗，骨折载荷评分大于等于6分行手术治疗。受伤至手术时间2～6 d，平均3d。针对神经功能以及腰痛情况，采取Frankel 分级、腰痛 Denis 分级等方法进行评估；手术前后及末次随访时通过影像学资料评价矫正及维持复位效果。结果：120例患者均获随访，时间24~36个月，平均 28.3个月。末次随访时，神经功能 Frankel 分级：D 级4 例，E 级16例。腰痛Denis 分级：P1（无痛）100 例，P2（偶有微痛，不需治疗）15 例，P3（中度痛，偶服药）5 例。伤椎前缘高度由（13．38±4．72）mm 增加至（22．18±1．44）mm，（P＜0．01 ＝； Cobb 角由（28．39±2．64）° 减少至（10．07±3．05）°（P＜0．01 ＝。末次复查伤椎后缘高度改变未见显著性变化。结论：Wiltse椎旁入路伤椎置钉固定是治疗胸腰椎骨折的一种微创有效方法，出血少，手术时间短，射线暴露时间短，并发症少，值得推广。
【关键词】胸腰椎骨折；Wiltse 椎旁入路；伤椎置钉
胸腰椎椎体爆裂性骨折是临床常见病，目前治疗方案有保守治疗和手术治疗，手术治疗包括前路手术和后路手术，对于该病的治疗方案仍有争议[1]，尤其是对于无神经损伤的爆裂性骨折，Wiltse 椎旁入路和近来兴起的经皮椎旁入路，手术的目的是为了纠正畸形，复位骨折，坚强固定，重建脊柱稳定性，并尽可能减少对脊柱后方结构尤其是多裂肌的损伤。经皮后路椎弓根螺钉系统减少了对后方肌肉及稳定结构损伤，出血少，较短的住院时间，较少的并发症发生率受到越来越多医生的喜爱，但由于技术上的限制，大部分采用病椎上下各一位椎体固定，后期也容易产生后凸畸形，同时由于经皮椎弓根螺钉固定系统需要X线的引导，使医患双方接受较多的射线辐射，尤其是在学习曲线初期，射线量更大。笔者自2012年6月至2015年3月用 Wiltse 椎旁入路椎弓根螺钉系统结合伤椎置钉椎治疗胸腰椎椎体爆裂性骨折120例，取得了良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料
本组 120 例，男 78 例，女 42 例；年龄 18～65 岁，平均 55 岁。致伤原因：47例高处坠落，45例交通事故，15例平地跌伤，10例重物压砸，3例其他伤。所有患者术前常规行腰椎正侧位片，术前CT三维检查，MRI 检查排除病理性骨折，术前肌电图检查明确神经损伤程度，在CT三维重建片及MRI上观察伤椎椎管后壁损伤情况及骨片突入椎管内的大小，测量需要置钉的椎弓根的外展、头倾的角度，椎弓根的内径及长度，在MRI测量多裂肌与最长肌肌间隙距中线的距离，制定个性化方案。骨折按 AO 分型：A1 型 30 例，A2 型 25 例，A3 型57 例，B1型3例，B2型5例。120例中20例伴有脊髓损伤，神经功能损伤按 Frankel 分级：C 级5 例，D 级15 例。术前腰痛 Denis 分级均为 P5。并对所有患者进行TLICS评分，大于4分需行手术治疗，并进行骨折的载荷评分，总分大于等于6分行手术治疗，本组患者TLICS评分均大于4分，载荷评分大于等于6分。受伤至手术时间2～6 d，平均 3 d。本组病例须排除行前路椎体减压固定的爆裂骨折。
1．2 治疗方法
1．2．1 手术方法
参照患者全身麻醉，腹部悬空。C型臂下透视确定伤椎平面及相邻椎体平面，记号笔标记椎弓根体表投影，腰桥辅助下手法复位，透视观察复位效果，部分压缩性可以通过手法复位取得良好效果。手法复位后，以棘突为中心切开皮肤及皮下组织，后向两侧旁开1．5～2.5 cm切开腰背筋膜，在尽可能不损害突关节骨性结构的情况下，将手指沿多裂肌进行钝性分离，可以与最长的肌间隙分至关节突外侧缘。根据患者的实际情况，确定上下关节突，进钉点后按照术前X 线片及 CT测量的角度及长度，直径2.5mm专用开路器沿椎弓根走行开路。伤椎置钉为多轴椎弓根螺钉系统，上下临椎采用单轴椎弓根螺钉系统，适度弯棒，利用钉棒的弧度及后纵韧带的推挤完成复位，先拧紧多轴椎弓根螺钉尾帽，再逐步拧紧上下临椎尾帽，避免利用撑开器纵向撑开和复位，减少上下位临椎椎弓根螺钉的负荷，C臂机下透视观察伤椎恢复高度，伤椎及上下临椎后缘连线。
1．2．2 术后处理
患者在2-4天后应用抗生素，第3天可以借助支具进行下床暂时性的活动，并进行一些常规性的检查。1、9、18、24个月之后，对患者进行复查。
1．3 观察项目与方法
在1、9、18、24个月之后通过常规检查，并对测量资料计算，得出伤椎椎体前后缘高度的比值，依照标准，观察矫正效果以及患者的恢复状况，运用Frankel分级、腰痛Denis 分级评估患者腰痛情况，可以分为不同的等级，比如：恢复度高，各项体征正常，无畸形、工作正常；恢复度适中，良好，说明椎管侵占 ＜5％，Cobb 角 ＜4°，患者会有轻微的疼痛感，工作适当，适合相对轻松的工作；恢复度低于良好，患者的椎管侵占 6％～10％，Cobb 角5°～10°，说明患者神经有损害；恢复度差，说明患者的腰背痛，椎体压缩 ＞10％，Cobb 角 ＞10°，椎管侵占 10％ 以上。
1．4 统计学处理
本次统计采用SPSS13.0软件，用t检验进行配对处理，用均数±标准差代表手术前后的Cobb 角，P＜0.05表示此次统计有意义。
2 结果
本次调查均采用随访，时间大概为24-36个月。
2．1 影像学结果
患者术后 X 线测量，伤椎前缘高度由（13．65±4．47）mm 增加至（23．29±2．32）mm，（P＜0．01）； Cobb 角由（26．48±3．50）° 减少至（9．05±2．13）°（P＜0．01 ＝。末次复查伤椎后缘高度改变未见显著性变化。
表1 伤椎前缘高度、Cobb 角手术前后变化分析
2．2 临床疗效评定结果
病例手术中出血量大概（80±30）ml，相对传统的入路方法，减少较为明显。根据上述疗效的基本标准评价：优 81 例，良 23 例，中 14 例，差 2 例，优良率为 86.67％。末次随访时，神经功能 Frankel 分级：D 级4 例，E 级 16例。腰痛Denis 分级：P1（无痛）91 例，P2（偶有微痛，不需治疗）25 例，P3（中度痛，偶服药）4例。患者在手术后现象各异，未出现松动、根钉断钉、腰部无疼痛感。
3 讨论
3.1 手术入路的选择：目前关于胸腰椎骨折的治疗仍有争议，认为保守治疗与手术治疗效果相近，尤其是vas评分和odi评分两年后随访几乎无差异，但手术治疗在保持伤椎高度，防止脊柱后突畸形方面有明显优势。对于非稳定性的胸腰椎爆裂性骨折，手术入路有前路，后路和前后联合入路，前后联合入路固定是理想的固定方式，但手术时间长，创伤太大，而很多胸腰椎骨折只是部分神经损伤，预后较好，后路手术也能达到很好的预后。尤其是对于严重压缩性，大部分爆裂性骨折大多数采用单纯后路手术，而在很多医院依然采用熟悉脊柱后正中入路，需要棘突椎板向两侧广泛剥离椎旁肌肉，而椎旁肌肉在维持脊柱的稳定性中起到非常重要的作用[2]。随着脊柱微创外科进一步发展和生物力学研究的进一步深入，发现多裂肌对脊柱后方的稳定结构有着极其重要的作用。为了减少椎旁肌肉剥离所产生的慢性腰痛，后期稳定性丧失导致椎体高度降低等并发症，部分基础生物力学和病理学研究的成果也为这一临床结论提供了更进一步的理论和病理学依据[3]，。胸腰椎骨折治疗的目的是为了尽可能的复位压缩椎体，解除对脊髓的压迫，重建脊柱的稳定性，尽可能保留脊柱的运动节段[4]。经皮椎弓螺钉技术可以最大程度上减少对周围组织的损伤，具有出血少，早期活动等优点，但这需要规范严格的训练，同时医患都要经受比传统手术更多的射线暴露，这一点有时容易忽视，尤其是学习曲线的早期及开展该手术的初期医患双方射线暴露的剂量更大，学习曲线相对较长，Khoo[5]等报道在Mis-Tlif与开放性手术相比，早期的射线剂量几乎是开放手术组的三倍，应用三维导航系统指引可以提高置钉准确性，减少射线剂量，因为昂贵的价格限制了其推广，同时经皮固定的系统的费用也较高，很难在地市级别医院广泛开展。Wiltse 椎旁肌间隙入路于1968 年由 Wiltse 等首次提出[6]，最初是应用于椎间盘突出的治疗，经多裂肌和最长肌间隙入路，避免了椎旁肌的剥离，能够减小脊柱后方尤其是胸腰椎后方稳定结构的损伤，能够减少出血量，缓解术后疼痛。
3.2伤椎置钉的可行性
胸腰椎骨折治疗的目的是为了尽可能的复位压缩椎体，解除对脊髓的压迫，重建脊柱的稳定性，尽可能保留脊柱的运动节段。根据临床经验，在手术中发生的胸腰椎骨折多属于B1、B2 型，其中损伤的程度与脊柱的承载力有关，但是共同的特点：后柱相对延长；前柱高度浓缩。两者承受的应力不同，前柱承受压缩，后柱承受牵张。三维矫正和三柱固定与后路椎弓根螺钉内固定息息相关，各自发挥优势[8]。传统的治疗方法采用后路固定，结合8枚或者4枚螺钉进行椎体固定，有一定的间接性，骨折椎与上下相邻椎相连的前后纵韧带和纤维环大部分完整。反之，伤椎恢复难度大、系数高，容易出现脱位，跨节段椎弓根螺钉内固定内固定物承载应力增大可导致矫正角度丢失及后凸畸形，螺钉松动或断裂等并发症，需要进一步后外侧或者椎间融合才能增加稳定性，很大程度上损失了脊柱的活动度。Nitin等研究报道，通过经皮椎弓根螺钉系统（伤椎上下各两组钉联合后外侧融合）治疗TLICS中位数评分4分（2-9分）的一组胸腰段爆裂性骨折患者，并有长达超过28个月随访，认为经皮椎弓根螺钉系统在可以缩短病人的住院时间及降低致残率，并且在后期高度丢失方面有较好效果，但不足的也是丧失了病椎及临椎的活动度，仍需要长时间的随访研究。Kim[9]等研究表明，伤椎置钉在抗轴向旋转的稳定性方面明显优于伤椎未置钉的椎体，但在屈伸和侧方弯曲方面无明显差异，椎间盘的压力波动在屈伸时也明显高于非置钉组，但在侧屈和旋转上两组无明显差异，说明伤椎置钉有利于提高胸腰椎爆裂性骨折的固定的稳定性，有利于骨折的复位和后突畸形的矫正，在一定程度上重建了前柱的稳定性，降低了术后后凸畸形的发生几率，尤其是对于伴有胸腹部损伤不能耐受前路重建手术的病人有更重要的意义[10]。
常规跨节段没有达到多点固定，伤椎置钉有其独特的优势，可以达到多点固定，减少平行四边形效应，减少了固定节段，同时伤椎置钉用作纠正后凸时的杠杆点，通过直接加力进行顶椎，同时利用后纵韧带间接作用进一步向前挤压使伤椎向前移位，重建前中柱稳定性，后方多裂肌的完整性进一步提供了伤椎周围固定结构的稳定性，减少患者后期螺钉拔出，甚至断钉的风险，本组所有患者术后三天戴腰围下床活动，早期活动能够降低卧床病症如褥疮，泌尿系统感染，下肢深静脉血栓，尤其是废用性骨质疏松的发生率，有利于降低胸腰椎后突畸形的发生。本组部分患者，对于一侧伤椎椎弓根完整的，另一侧破裂的，采用完整侧正常置钉，破裂侧短钉，细钉植入；对于伤椎双侧椎弓根破裂，根据术前ct骨窗提供的信息，仔细测量进钉角度及椎弓根螺钉直径，挑选相对完整的一侧置钉，挑选直径较细的，较短的椎弓根螺钉植入，术中仔细透视，取得不错的临床效果。
本次研究效果明显，适用于多种环境，包括轻中度爆裂性骨折、胸腰段压缩性骨折等患者，均对患者有较为显著的作用，手术顺利，出血量少，最佳的手术时间为（80.3±20.5）min，期间未出现过量出血，也无失血过多的患者。李海军等临床研究结果也与我们随访结果相似，不同的是，本研究组病人术后常规不放置引流，缝合前双机电凝仔细止血，并结合surgiflo止血流体凝胶应用，减少静脉细小血管出血，本组所有病例无术后血肿形成，无神经损伤并发症，无椎弓根螺钉穿出椎弓根内侧壁，2例患者椎弓根螺钉穿出椎体前缘2mm，无临床并发症，这与我们术前仔细测量病椎及上下各一个临椎的椎弓根植入角度，椎弓根直径，术中按照术前测量角度并应用2mm直径的椎弓根开路器顺着椎弓根松质骨方向植入，并结合术中C型X线机再次确定椎弓根螺钉植入位置有关。目前我们的椎弓根螺钉植入后发生穿壁几率低于文献报道的平均水平。
因此，我们认为weltse经椎间隙入路结合伤椎置钉技术，既能做到减小胸腰椎后方稳定结构尤其是多裂肌的损伤，减少出血量，缓解术后疼痛，有效恢复丢失椎体的高度，一定程度上重建脊柱的稳定性，早期的功能锻炼，又能缩短学习曲线，回到开放性手术的视野，极大减少了医患的射线暴露，降低了手术费用和住院时间，在后期取内固定时也不需要损伤肌肉组织，创伤小，值得推广应用。
参考文献：
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论文作者:孟庆兵,郑闽前,张文生,刘红兵
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年8月第16期
论文发表时间:2018/2/27
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