1武汉市江岸区丹水池街社区卫生服务中心（岱山医院）430010；2 江汉大学医学院 430020
摘要:目的 研究高血压患者家庭管理中实施家庭医生制服务效果。方法 为探讨全科家庭医生制服务对高血压等慢性病患者的家庭管理是否有帮助，能否改善就医状况，降低发病率，在武汉市江岸区丹水池街的两个社区进行了全科家庭医生制全方位试行。2014年1月，在这两个社区进行了家庭医生的签约，共有124个患者家庭与指定医生签约，双方达成家庭医生制的共识。为了解家庭医生制实施的情况，将这两个社区的124名患者在2013年和2014年的控制率进行比较。结果 2013年为70.84%，2014年为84.42%，2014年的控制率明显高于2013年的。结论 全科家庭医生制服务对高血压患者的家庭管理是有很大的帮助，可以考虑广泛深入有效地推广全科家庭医生签约制服务，高效的做好社区基本公共卫生服务工作。
关键词 : 高血压 家庭管理 家庭医生
高血压在我国有着超高的发病率，患病人数约占我国人口的十分之一，而且这个数据每年都会变化，患有高血压的人越来越多。高血压的控制率较低，因为血压很难控制，尤其是对于那些血压控制意识薄弱的患者，当患者离开医院进行家庭管理时，患者及其家属没有了医务人员的监督，无法规范一些控制血压的行为，或者忽略了血压控制，这将很容易复发，甚至引发其他的并发症[1]。家庭医生制服务的出现，明显提高了高血压的控制率，对高血压患者的家庭管理有一定的指导和帮助。为进一步明确家庭医生制服务对高血压患者的家庭管理的影响力，我们做了一个对照试验。
1对象与方法
1.1对象
此次对照试验的对象是武汉市江岸区丹水池街丹西社区和江北社区的124名接受全科家庭医生签约服务的高血压患者。这124名患者中女性的人数较多，有63%的患者为女性，为78名，剩下37%的患者为男性，为46名，年龄范围在39岁~91岁，平均年龄为65.89岁。将这些患者按照他们的患病程度和治疗及恢复程度划分为三组，分别是甲、乙、丙组，甲组是患病程度高，治疗效果差的高危患者，乙组是治疗效果良好，病情有所改善的患者，丙组为病情较为稳定的患者。三组的人数分别为，甲组32人，乙组28人，丙组64人。
1.2方法
首先要求124个患者家庭与指定全科家庭医生签约，双方达成家庭医生制的共识。然后每个家庭医生都被要求登记所负责的患者的家庭健康档案，并且要查阅患者之前的病例，结合患者的现状，做出一份患者现时的健康状况评估文件，同时要对患者进行分类分组，明确患者的类型。全科家庭医生需要根据每个患者的病情对应的制定一些特殊的控制康复计划，比如一些治疗高血压的药物，高血压患者的专用食谱，对应的一些特殊训练、运动，一些生活习惯，忌烟酒等。除此之外，家庭医生还要定期向患者普及高血压疾病的相关知识，让患者及其家属了解控制血压的重要性，同时要呼吁患者要热爱生活，积极与高血压对抗。另外，需要对患者进行定期的检查，而且每类型的患者的检查期不同，病情严重的需要每半月检查，病情一般的则是每月检查，病情较轻的是季度一次。每次检查后都需要记录情况，并且与之前的记录进行对比，研究患者的病态发展，调整康复计划，同时注意患者的用药，习惯等变化是否有较好的效果。对于一些特殊患者，比如病情十分严重或者自我控制意识非常淡薄的患者需要给予特殊的关注，比如病情严重的患者，我们请医联体专科医院心血管专家检查指导，可以给一些强性药物，及一些特殊的锻炼方式或者食谱，而自我控制意识非常淡薄的患者，则需要加强监督，督促患者用药，不定期的突击检查患者状况，加强患者的思想教育等[2]。此实验将会进行一年，这一年需要真实，准确的记录患者的病况，以便观察家庭医生制服务的效果。
1.3评估方法
1.3.1 高血压管理评估标准
在试验期即一年内，如果血压在90 以上，140以下的时间大于九个月，则为优秀；如果血压在90 以上，140以下的时间大于半年，则为合格；如果血压在90 以下，140以上的时间大于等于半年，则为不合格。
1.3.2相关指标计算方法
相关指标计主要是指控制率和血压平均值。所谓控制率就是高血压管理评估标准中达标的人数占参加的总人数的比率。血压平均值则是指先求出个人的血压平均值，然后再根据个人平均值来计算总的平均水平，即将每个人的平均血压加起来再除以人数。
1.4统计分析
收集2010年实行家庭医生制服务的相关数据，再对数据进行统计分析。
2.结果
3讨论
高血压对于患者来说是对自身的折磨，影响本人的正常生活及心情，对于其家属也是巨大的考验，对家属的精神打击较大，消耗的家庭财物也很多，对于社会进步来说也是一种滞碍。所以控制高血压的发病率是必要的，而控制高血压的发病率关键就在控制血压，然而患者的血压控制意识不足，导致控制血压有一定难度。全科家庭医生制服务的出现为这一难题提供了一个解决方案，而且通过2014年在武汉市江岸区丹水池街的丹西社区和江北社区试行，取得了一定成绩，表明了家庭医生制服务的可行性和影响力[3]。家庭医生制服务就是医生通过与高血压患者签订合同，达成共识后，来帮助患者控制血压。2014年的试行取得成果之后，家庭医生制服务得到一定的认可，并在我街道10个社区开始全面推行。为了保证服务质量，每个医生的服务患者数量是有限的，必须确保医生能关注到每一位签约患者。全科医生定期接受医联体大医院专家培训考核，不仅会随时关注患者的身体状况，还会主动地上门检查随访，规范指导用药，督促患者形成良好的生活习惯。之后的试行都取得了较好的成绩，预计家庭医生制服务将会在我中心所属10个社区不断进行推广和深入，帮助更多的高血压患者控制血压，控制病情，同时也切实的提高了我中心的基本公共卫生服务的质量。
参考文献：
[1]张国峰,张秀娟. 家庭医生综合干预对社区高血压患者血压控制的效果评价[J]. 中国慢性病预防与控制,2013,04:457-459.
[2]高慧,张永,周浩. 家庭医生制服务对115例农村高血压患者管理的效果评估[J]. 上海医药,2013,14:14-16.
[3]徐学凡,张引,贺鹏. 家庭医生签约式服务模式对高血压患者管理效果分析[J]. 中国初级卫生保健,2015,05:76-78.
论文作者:吴润泉,吴升,石丹迪
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/23
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