1.怀化市第一人民医院呼吸内科；2.怀化市第一人民医院临床药学研究室；
3.怀化市循证医学与临床研究中心 413002
摘要：目的 综合分析并评价肺栓塞合并胸腔积液患者的基础情况（包括临床表现）的特点、影像学特点，以期为临床早期诊断肺栓塞提供一些提示。方法 对纳入的原始研究进行质量评估，对肺栓塞是否合并胸腔积液患者基础情况、血栓位置及积液特点进行Meta分析。结果 共纳入9篇研究，总样本量为2387人，其中肺栓塞合并胸腔积液组为640人，肺栓塞未合并胸腔积液组为1747人。其中患者基础情况方面，性别、是否咯血、肺部感染在肺栓塞是否合并胸腔积液组中存在显著差异。合并胸腔积液组中混合型血栓发生概率最高，为60.00%（95%CI：55.10%-64.90%），双侧胸腔积液发生概率最高，为36.70%（95%CI：13.60%-59.90%）。结论 肺栓塞合并胸腔积液患者在其基础情况、影像学表现与肺栓塞未合并胸腔积液患者存在一定的差异，尽管肺栓塞发生胸腔积液的原因尚未明确，但是胸腔积液的存在及影像学特征仍可为我们诊断肺栓塞提供一定的依据。
关键词：肺栓塞；胸腔积液；Meta分析
Meta Analysis of Retrospective Study on Pulmonary Embolism Complicated with Pleural Effusion.
[Abstract]Objective：Through analysis and evaluation of the basic and clinical features of pulmonary embolism complicated with pleural effusion（including clinical manifestations），in order to provide some clues for the early diagnosis of pulmonary embolism. Methods：The quality of the original study was evaluated，and then Meta analysis was performed on the basic situation，thrombus location and effusion characteristics of patients with pulmonary embolism whether complicated with pleural effusion or not. Results：A total of 9 studies with a total sample size of 2387 patients were conducted，including 640 pulmonary embolism patients complicated with pleural effusion，and 1747 patients without pleural effusion. In terms of basic conditions，the gender，whether hemoptysis and whether combined with pulmonary infection have significant differences between pulmonary embolism patients complicated with pleural effusion and without pleural effusion. Mixed thrombosis（60%，95%CI：55.10%-64.90%）and bilateral pleural effusion（36.70%，95%CI：13.60%-59.90%）occurred most in the group of pulmonary embolism patients complicated with pleural effusion. Conclusion：In the basic conditions and imaging findings，there was some difference between pulmonary embolism patients complicated with pleural effusion and without pleural effusion. Although the cause of pulmonary embolism complicated with pleural effusion is not yet clear，the features of pleural effusion and imaging findings can provide a basis for the diagnosis of pulmonary embolism.
【Key words】Pulmonary Embolism；Pleural Effusion；Meta Analysis
肺栓塞为常见且潜在的致命因素，患者由于治疗的延误其死亡率接近30%[1]。据报道，在美国肺栓塞患者占全部急诊患者的20%，也就是每年将近有150万肺栓塞的患者，肺栓塞成为继充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病以及恶性肿瘤之后的第四大疾病[2]。同时，肺栓塞患者中有30%以上可合并胸腔积液，但这些患者常常被误诊为结合性胸膜炎或肺炎旁胸腔积液，导致患者长期接受抗结合或抗感染治疗而症状仍无改善，这类患者肺栓塞的诊断通常被忽略[3]。
本文对国内外现有肺栓塞合并胸腔积液的回顾性研究结果进行Meta分析，旨在找出患者基础情况（包括临床表现）的特点、影像学特点，以期为临床早期诊断肺栓塞起到提示作用。
1.资料与方法
1.1资料来源
通过计算机检索Pubmed、MEDLINE、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库（WanFang）收录肺栓塞合并胸腔积液的文献，检索时间为2000年1月至2016年12月。
1.2检索策略
英文检索式为：（Pulmonary embolism OR PTE）AND（pleural effusion OR hydrothorax），中文检索式为：肺栓塞AND胸腔积液，通过检索电子期刊全文数据库获得全文。
1.3 纳入标准与排除标准
1.3.1 纳入标准
（1）研究类型为国内外公开发表的回顾性研究，语种限定为英文和中文；
（2）有明确肺栓塞诊断标准；
（3）所有患者均行CTPA检查；
1.3.2 排除标准
（1）无明确肺栓塞诊断标准；
（2）重复发表、重复收录的文献；
（3）单个病例报道；
（4）数据不清楚。
1.4 文献筛选
根据文献纳入与排除标准由2名研究人员独立筛选。首先通过阅读文献标题和摘要初筛，排除明显不符合纳入标准的文献，然后根据纳入标准对初筛结果通过查阅全文做第二次 筛选，如2名研究者有不同意见，则通过讨论或由第3名研究者评价。具体文献筛选步骤见图1。
图1 文献纳入及排除流程
1.5 资料提取方法
用Excel软件建立信息提取表，由2名评价者独立提取，并进行交叉核对，出现疑问或意见不一致时，通过集中讨论或咨询第三方意见解决。
1.6文献质量评价
根据美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Health care Research and Quality，AHRQ）推荐的纽卡斯尔质量评价量表（Newcastle-Ottawa Quality Assesement Scale，NOS）作为评价病例对照研究和队列研究的标准。NOS通过3大块共8个条目的方法评价病例-对照研究和队列研究，具体包括研究人群选择（selection）、可比性（comparability）、暴露（exposure）、评价或结果（outcome）评价。NOS对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满分为9颗星。AHRQ推荐评价横断面研究的标准包括11个条目，分别用“是”、“否”及“不清楚”作答：1是否明确了资料的来源（调查、文献回顾）？2是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排除标准或参考以往的出版物？3是否给出了鉴别患者的时间阶段？4如果不是人群来源的话，研究对象是否连续？5评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？6描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测/再检测）；7解释了排除分析的任何患者的理由；8描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；9如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；10总结了患者的应答率及数据收集的完整性；11如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果[4]。由2名评价员独立完成文献质量评价和数据提取。完成文献质量评价后，如遇分歧经讨论或向专家咨询解决。
1.8 统计学方法
应用Revman5.2软件对是否合并胸腔积液的肺栓塞患者基础情况进行对比，比较二者之间的差异，应用Stata14.0软件对肺栓塞合并胸腔积液患者的胸腔积液量、胸腔积液位置以及血栓位置的不同情况进行合并分析。检验各因素相关研究资料的异质性，如果资料同质，采用固定效应模型；否则，采用随机效应 模型进行分析。对于分类型变量，采用OR为效应指标，计算各因素合并OR及其OR 95%CI；对于连续型变量，采用均差（MD）为效应指标，计算各因素合并MD及MD 95%CI。对所有研究因素对应文献进行敏感性分析。（胸腔积液分级标准：少量胸腔积液：小于全胸部1/3；中等量胸腔积液：全胸部1/3-2/3；大量胸腔积液：大于胸部2/3。血栓位置分型：中心型：血栓位置位于段以上肺动脉的肺栓塞；周围型：血栓位置位于段以下肺动脉的肺栓塞；混合型：在段以上及以下肺动脉内均可见血栓）。
2 结果
2.1 纳入文献基本情况
中、英文文献共查得135篇，按照排除标准，纳入9篇文献，均为回顾性研究，所选取的对照组均为肺栓塞未合并胸腔积液组，其基本信息见表1和表2。
2.2 文献质量评价
纳入文献根据NOS及AHRQ评分量表进行质量评价，其结果见表1、表2。
表1 纳入的病例-对照研究基本情况及质量评价结果
2.3 敏感性分析
敏感性分析是用来决定研究结果的敏感性或它对 Meta 分析如何改变的一种分析方法，它评估数据和使用方法的不确定性如何影响合并结果的稳健程度。应用软件Stata 14.0 进行敏感性分析，计算分别剔除每个入选研究后再次进行效应量的合并，其结果无显著变化，提示相关文献质量对统计结果影响不大[14]。
2.4 异质性检验
对各个研究因素所对应的研究文献进行异质性检验，结果显示：在患者基础情况中，肿瘤、胸闷、胸痛存在一定的异质性（I2>50%），采用随机效应模式进行合并效应量的计算，少量、中量胸腔积液、左侧、右侧、双侧积液、中央型血栓存在一定的异质性（I2>50%），采用随机效应模式进行合并效应量，其余因素由于异质性较小（I2<50%），采用固定效应模式进行合并效应量。具体见表3。
表3 肺栓塞是否合并胸腔积液患者基础情况的异质性检验结果
2.5 Meta分析结果
根据纳入文献的研究内容，选择性别、合并疾病（包括糖尿病、肿瘤、COPD、心脏疾病）、临床表现（咯血、胸闷、呼吸困难、胸痛、肺部感染）11个因素对肺栓塞是否合并胸腔积液患者进行综合定量对比分析，同时选择胸腔积液量、胸腔积液位置、血栓类型3个因素进行率的合并。
2.5.1 患者基础情况
在患者基础情况方面，肺栓塞合并与不合并胸腔积液的两组患者中，性别：男（OR=1.40，95%CI：1.13-1.75），女（OR=0.72，95%CI：0.57-0.89），咯血：（OR=3.33，95%CI：1.75-6.31），肺部感染：（OR=1.71，95%CI：1.08-2.69）两组患者之间的差异有统计学意义，其他因素两组之间差异无统计学意义，见表4。
表4 肺栓塞是否合并胸腔积液患者基础情况的Meta分析
2.5.3 积液量及积液类型
肺栓塞合并胸腔积液患者中积液量的不同可知：少量胸腔积液所占比率最大，为51.50%（95%CI：0.57%-0.89%），中量胸腔积液所占比率居中，为11.00%（95%CI：31.80%-71.20%），大量胸腔积液所占比率最低，为0.90%（95%CI：0.30%-1.60%）。
肺栓塞合并胸腔积液患者中积液的位置不同可知：双侧胸腔积液发生概率最高，为36.70%（95%CI：13.60%-59.90%），右侧胸腔积液发生概率次之，为26.60%（95%CI：8.50%-44.60%），左侧胸腔积液发生概率最低，为21.50%（95%CI：5.00%-38.10%），具体见表5。
2.5.4 CT形态的差别
由于所纳入的文献仅有1篇提及肺栓塞是否合并胸腔积液的影像学差异，其余文献均未提及，故本文无法对影像学差异进行定量分析。
3 讨论
3.1 肺栓塞合并胸腔积液病理生理学原因探讨
根据现有研究，肺栓塞患者中发生胸腔积液的病理生理学机制我们尚不能完全明确。有研究认为，继发于肺栓塞的胸腔积液肺栓塞的胸腔积液的发病机制可能为[5]：（1）肺动脉高压以及右心室高压可能使壁层胸膜的静脉压增加；（2）外周肺动脉形成血栓后可引起胸膜表面血管的通透性增加，导致肺间液易穿透进入胸膜腔，从而产生胸腔积液；（3）肺动脉形成血栓后会引起细胞因子的释放，这些细胞因子可以增加胸膜表面血管的通透性。关于胸腔积液的性质，不同的研究说法不一，部分文献报道[14]，继发于肺栓塞的胸腔积液几乎全部是渗出液，但也有研究认为肺栓塞所致的胸腔积液可以是渗出液，也可以是漏出液。本文所纳入的原始研究仅一篇提及胸腔积液的性质，故未对其进行全面的meta分析。该文[9]研究了2005年3月至2014年12月523例诊断存在肺栓塞的患者，抽取112例合并胸腔积液的肺栓塞患者的胸腔积液，发现这112例患者的胸腔积液均为渗出液（Light’s标准：胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5，胸腔积液中的LDH/血清中的LDH高限的2/3，蛋白定量大于30g/L），但是更为可靠的结论尚需要更多回顾性研究来论证。
3.2 肺栓塞合并胸腔积液影像学特点
从我们的研究中可知，肺栓塞合并胸腔积液患者的胸水以少量、双侧积液为最多见，但大量胸腔积液的发生仍有发现，单侧胸腔积液的概率同样较高。肺血栓的类型以混合型为主，单纯的中央型以及周围型栓塞发生概率低于混合型，在临床中需仔细鉴别。
3.3 肺栓塞合并胸腔积液患者基础情况特点
目前大多数研究认为发生栓塞的高危因素在肺栓塞与非肺栓塞患者中无显著性差异，这可能与所有行CTPA检查的患者均有一定的危险因素有关，另一种可能就是样本人群过小不足以发现其差异。本研究共纳入2387名患者，发生胸腔积液的患者有640例，其中性别、是否咯血以及是否合并肺部感染在肺栓塞是否合并胸腔积液患者中存在显著差异。
4. 结论
通过本文研究发现，肺栓塞合并胸腔积液患者在其基础情况、影像学表现与肺栓塞未合并胸腔积液患者存在一定的差异，尽管肺栓塞发生胸腔积液的原因尚未明确，但是胸腔积液的存在及影像学特征仍可为我们诊断肺栓塞提供一定的依据。
参考文献：
[1]Rui Ye，Li Zhao，Cuihong Wang，et al. Clinical characteristics of septic pulmonary embolism in adults：A systematic review[J]. Respiratory Medicine，2014，108：1-8.
[2]Jose M，Richard W. Pleural effusions due to pulmonary embolism[J]. Diseases of the pleura，2008，14：337-342.
[3]Gunalp M，Gurler S，Polat O，et al. Septic pulmonary embolism associated with renal abscess：a case report. J EmergMed 2012；42（3）：51-53.
[4]罗杰，冷卫东. 系统评价/meta分析理论与实践[M]. 北京，军事医学科学出版社，2014：122-125.
[5]Min Liu，Ai Cui，Zhen-Guo Zhai，et al. Incidence of Pleural Effusion in Patients with Pulmonary Embolism[J]. Chinese Medical Journal，2015，128（8）：1032-1036.
[6]Elaine Y，Graeme A，Jennifer D，et al. Pleural effusion in patients with pulmonary embolism[J]. Respirology，2008，13：832–836.
[7]Tuncay K，Selcuk Y，Ali K，et al. Prognostic impact of pleural effusion in acute pulmonary embolism[J]. Acta Radiologica，2016：1-9.
[8]胡晓维.34例肺栓塞合并胸腔积液临床分析[D].杭州：浙江大学医学院，2011：2-30.
[9]余晓潮.肺栓塞合并胸腔积液的临床研究[D].济南：山东大学医学院，2015：2-45.
[10]许靖，韩明峰．以胸腔积液为首诊的肺栓塞 19 例临床分析[J]．临床肺科杂志，2016，21（9）：1640-1642.
[11]崔喜梅，马中富，刘艳，等．肺栓塞合并胸腔积液 36 例分析[J]．热带医学杂志，2007，7（9）：885-887.
[12]王丰，孙雪皎，黄柬，等．肺栓塞合并胸腔积液临床分析[J]．右江民族医学院学报，2011：432-433.
[13]郭万库．肺栓塞合并胸腔积液早期误诊 26例分析[J]．中国误诊学杂志，2010，10（3）：597-598.
[14]Findik S．PleuraI effusion in pulmonary embolism[J]. Opin PuhnMed 2012，18：347-54．
论文作者:易高众1,邓紫薇2，3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第28期
论文发表时间:2018/3/12
标签：胸腔论文; 积液论文; 肺栓塞论文; 患者论文; 文献论文; 评价论文; 血栓论文; 《中国误诊学杂志》2017年第28期论文;