刘文茜
黄石市中心医院 435100
【摘 要】目的：通过对一例成功的延期带蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造术患者护理经验的探讨，为临床此类手术护理提供经验。方法：对一例延期15年行腹直肌带蒂肌皮瓣乳房再造术的患者提供完善的围手术期护理，术前准备充分，术后密切观察皮瓣血运，保持引流通畅，积极预防各种并发症的发生。结果：皮瓣成活良好，患者对再造乳房形态满意。结论：制定完善的围手术期护理措施并严格落实，是保证手术成功的关键。
【关键词】带蒂腹直肌肌皮瓣；乳房再造术；护理
乳房再造是指由于肿瘤根治、外伤或先天畸形所致的乳房缺损，利用手术方法，使其得到形态上的重建。对患者形体及心理进行双重治疗。乳房再造目前有两种方法，即是应用硅凝胶、生理盐水充注的假体，或是利用自身组织。假体再造有许多缺点，最主要的是乳房再造效果没有自体组织自然，另外尚有假体周围组织感染的可能及纤维囊收缩导致再造乳房变形变硬等。自体组织再造乳房手术可选择背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、股内侧肌皮瓣、股前外侧皮瓣等。腹直肌肌皮瓣乳房再造术由于提供的组织量大、外观自然而成为乳房再造的首选术式[1]。总结第四军医大学附属西京医院一例成功的延期带蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造术患者的护理经验，现将护理体会报告如下。
1.病例简介
患者女，40岁，汉族，已婚，60公斤，初中文化，梅毒抗体阳性，妊娠4次，生产0次，人工流产3次，异位妊娠腹腔镜手术1次，左侧乳房切除术后15年。患者于15年前因左侧乳房包块，在当地医院行左侧乳房切除术，左侧腋窝淋巴结清扫术，术后左侧乳房缺失，影响外观，左侧乳房切除术后改变，左乳可见手术疤痕（自左腋窝至左上腹可见长约28厘米的纵型线性瘢痕），可见左胸壁肋骨痕迹，肋骨走形清晰可见，皮下脂肪较少，弹性稍差，皮下胸大肌、胸小肌缺失，患者于2014年11月25日9时15分在全麻下行腹直肌带蒂肌皮瓣转移左乳房再造术。术后密切观察左乳房皮瓣血运及引流液颜色和引流量，予负压引流、补液、扩血管、改善微循环药物治疗，皮瓣成活良好，无供皮区切口疝等并发症的发生，患者对再造乳房形态满意。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
由于是延期再造手术，且间隔时间长，患者心理压力远远大于单纯乳房再造手术病人。针对患者心理特点，术前用通俗易懂的语言向其讲解手术方法、优点及预后，使患者对手术有一定了解，减少因知识缺乏带来的恐惧。向患者介绍该类手术成功的病例，增强其信心，减轻焦虑。同时做好患者家属尤其是其丈夫的思想工作，告知家属围手术期注意事项，使其对手术树立正确认知，与医护人员共同参与手术，协助医护人员对患者做好日常护理。鼓励患者丈夫与患者多进行情感思想交流，增强患者战胜疾病的勇气和信心。
2.1.2全麻术前宣教
告知患者术前一晚修剪指甲，洗澡清洁皮肤和头发，并注意预防感冒。行灌肠或导泻清洁肠道，二十二点后禁食水。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静安眠药，术晨穿宽松衣裤，勿穿内衣裤，勿戴首饰、假牙等，再次确认病人无月经来潮。
2.1.3供区、受区准备
术前一日做好皮肤准备，剃去双侧腋窝、胸腹部及会阴部毛发，备皮时避免划破皮肤。观察术区皮肤有无破损、炎症、瘢痕，确保术区皮肤完好。
2.2 术后护理
2.2.1一般护理
为患者提供良好的休息环境，术后麻醉未醒去枕平卧，头偏向一侧，双膝微屈，膝下垫软枕，以利腹部放松。术后24小时行心电监护，密切观察病人生命体征，待病人麻醉清醒且生命体征平稳后，抬高床头15到30度，协助病人采取屈膝屈髋位，以利伤口引流。进食高热量、高蛋白，易消化，富含纤维的食物。可适当与家人谈心，听轻音乐等，保持心情愉悦。
2.2.1伤口及皮瓣护理
胸壁伤口以弹力绷带加压包扎，腹部伤口以腹带加压包扎，包扎松紧度适宜。避免剧烈咳嗽或牵拉伤口。密切观察伤口有无异常渗血渗液，保持伤口敷料清洁干燥。密切皮瓣颜色、肿胀度及温度，如有异常及时告知医生。
2.2.3引流管护理
乳房再造术后应持续负压引流48小时，需妥善固定引流管，引流管标识清晰，保持引流管通畅，勿打折、弯曲、受压。密切观察引流液颜色、性状和量，持续有效负压吸引，下床活动时协助病人将引流管妥善固定于病号服上，防止脱落。
2.2.4疼痛护理
麻醉清醒后术区伤口会有难免性疼痛，术后72小时内可采用止疼泵缓解疼痛，必要时遵医嘱使用止疼药物，结合情绪转移法缓解疼痛，待疼痛可以耐受时及早撤去止疼泵，停止用镇痛药物，避免某些药物掩盖病情，产生药物依赖。
3.潜在风险及并发症预防和护理
3.1皮瓣血运不良，皮瓣坏死
是术后最严重的并发症，皮瓣是否成活直接关系手术成败。因此需密切观察皮瓣血运，如皮瓣颜色、温度、肿胀度有异常，及时通知医师并协助处理。术后使用扩血管、改善微循环药物治疗，保持有效血容量。注意保暖，防止因寒冷造成血管收缩，影响血液循环。
3.2下肢静脉血栓
因术后伤口未愈，需减少下床活动，长时间卧床且体位制动，易引发下肢静脉血栓。利用弹力袜、气压治疗预防静脉血栓发生，待伤口恢复良好时，嘱患者及早下床活动。
3.3感染
3.3.1切口感染
保持伤口敷料清洁干燥，如有体液外渗及时更换敷料，对切口护理严格执行无菌操作。每日行红光照射两次，促进切口愈合。保持大便通畅，嘱患者勿用力咳嗽及排便，以防切口裂开，增加感染几率。
3.3.2肺部感染
遵医嘱使用盐酸氨溴索等化痰药物，每日行雾化治疗四次，以防痰液粘稠无法排出造成肺部感染。定时为患者拍背，指导患者床上吹气球，教会患者正确的咳痰方法。
3.3.3尿道感染
因患者术前留置尿管，尿管未拔除前，易致尿路感染。定时夹闭和开放尿管，行膀胱冲洗，嘱患者多饮水。遵医嘱使用抗炎药物。
3.4营养失调
给予患者高热量、高蛋白质、易消化食物，遵医嘱合理使用维生素C等营养剂。嘱患者多吃水果蔬菜，饮用牛奶增加机体所需能量。静脉输液每日1500—2000ml，维持体液平衡。
4.出院指导
乳房再造术的缝线一般在术后7天可间断拆线，8—10天拆除全部缝线。术后3个月内需佩戴弹力胸罩，以固定乳房并对乳房塑形，还可减少切口张力，预防再造乳房的下垂变形。术后要避免过度负重，按医师指导定时到门诊复查，以确保再造乳房的成功。
参考文献：
[1]陈育红，强万敏，张笑颖.延期腹直肌肌皮瓣乳房再造术的护理[J] . 天津护理，2011，19（5）：273-274.
论文作者:刘文茜
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年1月上第1期
论文发表时间:2019/3/13
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