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问题重重的社会保障制度
从对目标人群的广覆盖、在财务上可持续和管理简便这三条标准衡量，作为社会保障制度核心内容的几种主要社会保险制度，在运行中都有非常突出的问题。
虽然我国社会保障制度取得的改革成就值得充分肯定，但客观地说，在养老、医疗以及失业等社会保险制度领域，改革及体制建设的问题依然很突出。
一、覆盖面窄且难以扩大
覆盖面难以顺利扩大，使得各项保险仍只能在以传统国有经济部门为主的范围内实施。而这一参保群体老职工、下岗职工多，养老保险抚养率、疾病发生率以及失业发生率都很高。所以，各项保险必须以高缴费率甚至通过逐步提高缴费率来维持收支平衡，进一步导致扩大覆盖面越来越难，缴费率越来越高，陷入恶性循环。
从现实情况看，除失业保险外，养老保险及医疗保险的实际覆盖面离目标覆盖面还相距甚远。至2002年底，全国按照官方统计的养老保险参保人数（包括企业养老保险和机关事业单位养老保险）为11000万人，而同期全国城镇从业人员数量为23940万人，参保人数还不足目标人口的半数。从医疗保险的情况看，2002年底，全国参加医疗保险的总人数仅约9000万人，差距更大。
更突出的问题是，进一步扩大覆盖面变得越来越难。其原因有很多，最核心的问题还是缴费率过高。目前，多数地区企业养老保险的单位（雇主）缴费都超过工资总额的20%，一些城市甚至超过25%：医疗保险的单位（雇主）缴费多数为工资总额的6%～7%；失业保险单位（雇主）缴费基本都是工资总额的2%。仅此三项保险，多数地区的雇主缴费就已经达到工资总额的30%左右，明显高于多数国家的社会保险缴费水平。另外，多数地区的个人三项保险缴费合计也在工资额的10%左右。
过高的缴费率大大影响企业的人工成本及赢利水平，必然使企业以各种方式逃避参保。
二、财务难以持续
财务难以持续问题，最突出的是企业养老保险。自上世纪90年代后期以来，全国企业养老保险金收入，即使在“空账运行”下部无法满足支出需要，且年度赤字规模呈逐步扩大之势，目前的规模基本在300亿元左右。由于没有实施全国统筹，不同省份存在一定差异。如在2001年，浙江、福建、山东三个省份能够做到收支略有结余，其余省份全部收不抵支，特别是老工业基地，问题已经极为突出。最终，只能依靠各级政府的财政补贴，解决体制内的收支不平衡问题。
在失业保险方面，随着下岗与失业并轨，失业保险体系在财务方面的不可持续性苗头迅速显现。如2001年，全国有8个省份失业保险金当年收不抵支。鉴于中国巨大的就业压力，在未来相当长时期内，高失业难以避免，因此，现行失业保险体系要想保持长期收支平衡几乎不可能。
“统账结合”的医疗保险制度在多数地区都是刚刚开始实施。虽然从表面看：医疗保险制度是可持续的，但需要注意的是。其一，医疗保险之所以到目前为止能够做到统筹基金收支平衡，是以牺牲了很多人的受保障权利为代价的。在几乎所有地区，能够按时缴费即可参保，否则就要被排斥在医疗保险体系之外。现行医疗保险事实上成了“富人俱乐部”。其二，目前做到的只是统筹基金维持收支平衡，且以严格控制受益范围为基础。部分参保人员个人帐户资金严重不足，个人负担过重是普遍现象。其三，参保人、医疗服务机构设法侵蚀统筹基金以牟取个人或小群体利益的动机普遍很强，且手段多样化。同时，参保者对扩大可报销基本药物目录及诊疗项目目录的呼声非常强劲。在这种背景下，医疗保险统筹基金能否维持长期收支平衡值得怀疑。
三、管理漏洞很多
几种主要社会保险的组织管理基本都陷入这样一种状态：如管理不严，势必出现大量投机行为，导致财务危机日趋加剧；如严加管理，势必大幅度提高管理成本，甚或带来其他方面的矛盾。因此，能否实现预期管理目标值得怀疑。
在养老保险方面，除前面提及的大量单位（企业）逃避参保等问题外，目前较为普遍的问题是不合规的提前退休以及退休人员死亡后由家属继续领取养老金等。近年来，体制内抚养率进一步发生不正常攀升，收支矛盾进一步加剧，问题仍然难以得到有效解决。
在失业保险方面，最突出的问题是难以有效甄别参保人员尤其是登记失业人员的实际就业状态。事实上，已经重新就业仍继续领取失业保险金的情况一直较为普遍。
医疗保险制度管理中的问题更为突出。设计得最为复杂的“统账结合”的医疗保险制度，远不能实现对个人和机构的有效约束。参保人、非参保人、医疗服务机构对医疗基金的侵蚀行为比比皆是，而医疗保险管理机构却对此基本没有有效管理的能力，尤其是基于信息不对称，无力控制和管理医疗服务机构的行为。鉴于这种现实，目前很多地方对医疗服务机构都采取了保险费用总额控制（比如对住院实施定额结算）的方式，虽然降低了费用超支风险，却带来了医疗服务机构对患者降低治疗标准等其他问题，使医患矛盾以及参保人群对制度的不满大幅度提高。
难以实施有效管理的原因是多方面的。有管理基础薄弱的因素，比如人们对制度的遵守意识不足、管理部门缺乏经验等等；也有制度设计本身的原因，比如在养老保险、失业保险方面，涉及投保人就业、工资等方面的信息体系非常不完善，且部门、区域对信息的分割严重，发现问题，也没有严格而具体的处罚依据和手段。在医疗制度改革方面，医院体制改革和医药体制改革明显滞后，致使医疗费用无节制攀升，大量违规行为难以避免。再加上其他配套改革的滞后，必然使各项保险陷入难以有效管理的局面。
几种主要社会保险制度还面临其他一些问题。比如，几项社会保险的统筹层次仍然都较低，基本还以地市（甚至县市）为统筹单位，大大降低了社会保险的抗风险能力；在养老保险方面，至今还是企业养老保险与机关事业单位养老保险两套制度并存，不仅在组织模式、筹资方式等方面大不相同，待遇水平差距也非常大。
反思社会保障制度理念及设计
经过多年改革，中国的社会保障制度尤其是几种主要社会保险制度反而全面陷入困境，并非偶然。这与制度改革的理念、改革方案的设计等等都有关系。其中的一些问题值得认真反思。
一、多目标之间的关系平衡
目前，社会保障制度建设具有社会目标、经济目标以及政治目标。从中国的现实看，还有为改革尤其是国有部门改革提供条件的目标。这些基本目标看似都不复杂，但同时使多种目标都达到最大化几乎不可能。
以养老保险改革为例，早期的出发点主要是为国有企业改革提供支撑，通过国有经济部门内部的统筹，解决不同企业间负担的不均衡问题。不过，在城市经济体制改革后的相当一段时期内，社会保险的政治目标和社会目标没有得到重视。上世纪90年代中期，在扩大覆盖面的过程中，没有妥善处理群体间关系，转嫁负担的动机相当明显。至上世纪末期，对稳定的追求又成为第一位的目标，开始实施养老金发放的确保。
这些年的养老保险改革，还对部分群体利益迁就。以一般性税收向只覆盖少数人的养老保险提供巨额资金支持，机关事业单位养老金与企业养老金待遇存在巨大差异、且迟迟不进行改革。毫无疑问，以默认现有利益格局为基础进行改革，当期的成本会较低，但长此以往，势必加剧潜在的矛盾，未来的改革障碍也会越来越大。
医疗保险制度改革中的主要问题则是过分考虑经济目标，片面追求财务上的可持续，甚至不惜牺牲相当一部分人的医疗保障权利。其结果是，实际受保的人群数量相当低，尚不及计划经济时期的人数。
二、政府“越位”又“缺位”
政府在一些领域管得过多。虽然改革以来一直强调要建立由政府组织的基本养老保险、企业（单位）补充养老保险以及个人储蓄养老保险组成的多层次保障体系，但政府组织的基本养老保险水平明显过高，大大挤占了其他保障计划的发展空间。其结果是使企业（单位）和个人对政府依赖过度，也导致政府责任过重，压力过大。
与此同时，某些该由政府承担的责任却未能很好地承担。表现最突出的是养老保险改革领域转轨成本的责任回避问题。这些年的重要改革目标之一，就是要从现收现付体制改为（部分）积累制。要想顺利实现这一目标，政府必须承担转轨成本，但这些年的改革却一直回避直接承担有关责任，而是试图通过扩面、提高当期参保者缴费水平等方式“消化”转轨成本。其结果不仅使转轨无法顺利实现，制度本身的问题也越来越突出。
另外，一些不该放的领域却放权过度，表现最突出的就是对医疗服务机构甚至公共卫生机构行为过分市场化的纵容。
三、不重视关键技术手段
社会保障制度的微观操作性技术设计与应用，在某种程度上甚至具有决定性意义。
中国社会保障制度一个非常突出的特点，就是重基本模式选择，忽视关键技术的设计与调整。以养老保险改革为例，在上世纪90年代中期，当养老金收支开始出现不平衡时，社会各界普遍认为，问题的根源在于基本模式有问题，只要把以支定收的现收现付体制改为积累制，似乎就可以万事大吉。从实践看，这种选择过于简单。如果能有计划地推迟退休年龄，逐步降低明显过高的养老金替代率并改革养老金调整机制，问题并非一定不能解决。从国际经验看，当由政府直接举办的基本养老金制度面临收支不平衡问题时，首先考虑的都是利用调整退休年龄、调整替代率等技术手段，而非简单地进行基本模式调整。
医疗保险制度改革同样存在忽视关键技术的问题。比如，其不仅涉及资金平衡问题，也涉及保障标准确定、对供需双方行为控制、药品生产与流通体制规范等一系列问题。任何一个环节出问题，都有可能导致整个体系失灵。从这些年的改革过程看，除了千方百计对参保人行为进行控制外，其他领域的政策设计和配套改革都非常落后，医疗保险制度改革陷入困境也就在所难免。
总之，近年来中国养老保险制度改革迟迟难以获得突破甚至逐步陷入更大危机，在很大程度上与不重视关键技术问题有密切关系。
四、改革应是重构而非改良
现在，社会保障制度组织和运行的体制基础发生了巨大变革，无论是组织方式还是制度目标都必须进行全面调整。因此，改革应是重构而非改良。
不过，这些年的很多改革都受到旧体制的强烈左右。其中，养老保险领域的问题最为突出。迄今为止，机关事业单位的养老金制度基本还延续着上世纪50年代所确定的模式及组织管理方式。企业养老保险改革都是以解决过去体制中的特定问题来维持体制的延续为出发点，不仅在改革方式上没有突破，在保障目标、组织方式上也没有顺应经济与社会体制的要求进行突破。医疗保险制度改革也存在类似问题。
之所以出现这种问题，一方面是对应建立什么样的新制度缺乏明确思路，另一方面则是对将新制度建设与旧体制遗留责任处理分开的重要性认识不足。在这些年的改革中，其背后的制度设计理念就是试图完成新制度建设和旧体制遗留责任处理的多元目标。改革实践已经证明，这是不现实的。
五、政策制定的参与
任何政策的形成必须充分注重决策的民主化和科学化。首先，方案的形成需充分研究。其次，必须形成有效的试错与纠错机制。
社会保障制度尤其是各种社会保险制度，既涉及理论问题，也涉及管理和操作问题；既涉及经济和财务问题，也涉及不同群体间的利益关系问题。因此，任何政策的形成都必须充分注重决策的民主化和科学化。
但是，回顾十余年来的社会保障制度改革，一是方案的形成缺乏充分讨论和研究。从政策形成程序看，各项社会保障制度改革基本都以相关行政主管部门为主进行政策设计，缺少多部门之间、官员与学者之间的充分讨论与合作研究，必要的征求意见过程往往只是形式，社会公众的参与更谈不止。其结果，方案本身通常带有或多或少的部门偏好色彩及明显的部门业务局限性，最终影响方案的质量和可行性。二是缺乏对不同方案的比较和选择。很多改革方案设计，无论在制度模式选择方面还是在具体操作方面都较为单一，没有替代方案，以至于出现问题很难有退路。有时也会走向另一种极端，即多种方案并存。三是某些改革方案的形成有时受“框框”严重左右。最典型的是“统账结合”的医疗保险制度设计。客观地说，目前正在全面推广的医疗保险制度，从讨论阶段就一直有诸多不同意见。最终选择了目前的制度，最主要的原因在于中共十四届三中全会所通过的《决定》中提到：“城镇职工……医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”。毫无疑问，《关于建立社会主义市场经济若干问题的决定》是个具有历史意义的文件，但并非是必须完全照搬的教条。然而就是这句话，左右了整个医疗保险制度的设计与改革过程。
另一比较突出的问题是，试点不充分，未能形成有效的试错与纠错机制。客观地说，很多试点并未能够取得应有的成效。一是试点的目的存在偏差，往往不是将试点定位为试错过程，而是将试点定位为推广的前奏。二是在试点过程中及试点结束后不能客观地总结经验和问题，不能够认真纠错。其结果，往往导致有缺陷的方案付诸实施。目前中国几种主要社会保险制度陷入困境，与这种不合理的政策形成机制有很大关系。
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