中国农村合作医疗制度的公共政策分析，本文主要内容关键词为：公共政策论文,中国论文,农村合作论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中国是一个农业大国，农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。在当前市场经济条件下，农村合作医疗制度作为一种涉及人口最多、防范程度较低、管理相对粗放、发展很不稳定的制度，它的发展和完善问题尤为引人关注。
中国农村合作医疗制度的形成和演变
从20世纪50年代开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保健制度，即由国家向公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利，并且国家对医疗保健进行筹资、控制和组织，国家拥有所有的医疗机构，直接向所有的医疗保健提供者支付工资，既没有私人健康保险公司也没有私人开业医生。（注：威廉·科克汉姆：《医学社会学》，华夏出版社2000年版，第306～307页。）同时，就公费医疗和劳保医疗福利供给的对象来看主要集中在城市。而当时广大农村人口缺医少药也已成为公共问题，但国家公费医疗和劳保医疗福利没有延伸到农村来解决农村人口在医疗保健方面的公共问题。这一公共政策对象的选择性有其重要的历史原因。
在建国初期，我国经济发展水平较低，工业基础薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化。因此，工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值。在有限资源分配的情况下，选取了城乡有别的福利提供原则，使农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外。所以，缺乏医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决农村缺医少药的公共问题。
在我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗保健制度是1955年农村合作化高潮时期，山西、河南等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助互济。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社会要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。1959年11月在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议。1960年2月2日，中共中央转发了卫生部关于全国农村卫生工作会议的报告及其附件，并要求各地参照执行。从此，合作医疗便成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。合作医疗大面积普及是在1966年以后的“文化大革命”期间，一方面是由于广大农村为防病治病的需要，更重要的，一方面是毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，合作医疗很快在全国一哄而起，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都建立了医疗卫生机构，形成了三级预防保健网。从当时情况来看，公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款。这期间有两项措施促进了农村医疗保健的可及性和可得性，一是恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术；二是赤脚医生的培养。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药问题。在此基础上，1979年有关部门发布了《农村合作医疗章程》（试行草案）。
中国农村合作医疗制度通过建立各种不同层次的医疗卫生保健机构，积极开展合作医疗，被世界银行认为促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，被誉为成功的“卫生革命”。（注：世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，中国财政经济出版社1994年版，第5～6页。）
合作医疗制度是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。在过去的数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和病患之间医药费用再分配。农村合作医疗制度与公费医疗和劳保医疗福利在以下三个方面存在根本的不同：
(1)从筹资渠道来看：农村基层卫生机构依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费和业务收入（药品利润）保证了主要经费来源，实现了“合医合防不合药”的合作医疗，基本解决了农村缺医少药的问题。而公费医疗则由财政部拨款，劳保医疗由企业和国家筹款，公费医疗和劳保医疗有一个共同的特点就是享受该福利的对象不要事先交纳费用。
(2)从组织形式来看：我国的农村合作医疗制度在初始安排上具有明显的俱乐部特点，其受益是与它的缴纳为前提的，同时成员范围是与实施合作医疗的范围（社、队）对应的，这其中农村合作医疗费用支出，源于集体经济的公益金和俱乐部成员的交费，形成“取之于全体人员，而用之于部分人员”的集资医疗格局。公费医疗和劳保医疗则是按照社会化医疗保健体系原则来组建和管理，政府和企业起到了主导作用。
(3)从政府扮演的角色来看：农村合作医疗制度中隐含了政府提供福利角色的最小化和最后出场人的角色。而国家原在城市中实施的医疗保健制度是典型的普遍性的制度福利，它通过低工资来形成高福利，从而将政府（企业）的福利功能提升到最大，强调个人的福利是社会集体的责任，强调每个人都有平等的机会来享受社会福利服务。
从农村合作医疗运作特点来看，具有两个突出特点：
(1)民办性。表现在：其一，参加农村合作医疗的农民缴纳一定的保健费；其二，农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；其三，医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；其四，公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款。所以，民办是农村合作医疗制度的运行机制，民办水平与集体经济强弱和农民的收入多少有直接的关系。
(2)公助性。表现在：其一，政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府拥有所有的医疗机构；其二，医疗基金一般由生产队、公社、县政府及其相关机构管理；其三，禁止私人医生开业和服务；其四，政府控制药品渠道，控制药品价格；其五，对地方病预防的资助；其六，培养农村医生。所以，公助是农村合作医疗制度的结构，公助强度取决于政府对医疗资源垄断的强弱和行政权威治理的认同大小。
转型时期农村医疗保健的公共问题及分析
在经济体制转型期间，农村人口在医疗保健方面主要的公共问题是（从供给来看）：在农村医疗供给并不短缺的情况下，为什么出现了看病吃药既不便宜又不方便的问题？（注：朱玲：《政府与农村基本医疗保健制度选择》，《中国社会科学》2000年第4期。）
本文认为是民办的资金断流，公助的结构软化，导致制度安排不当。
一方面，随着农村联产承包责任制改革的进行，分级管理的财政体制确立，基本上使乡镇卫生院失去了计划运作的经济依托；同时乡镇企业的改制，加剧了公共积累的大幅度下滑，出现了合作医疗基金筹资困难而补偿比例居高不下等问题。集体经济对合作医疗的支撑作用逐渐丧失，造成了基层合作医疗组织流于形式或自行解体，出现了集体合作医疗无法维持，乡村医生个人承包、私人开业，农村预防保健工作难以实施等问题。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%。1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%，自费医疗制度再次成为农村主导地位的医疗制度，（注：顾涛等：《农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议》，《中国卫生经济》1998年第4期。）而90年代初期，全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”。（注：《中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究》，《中国初级卫生保健》2000年第7期。）在这种情况下，面向市场是乡镇卫生院的必然选择，但在医疗市场并没有完全放开的情况下，形成了个人沿农村卫生网络（乡、村卫生院）承包，垄断农村医疗市场的局面，使农村医疗服务市场替代性很低，一般人做出选择的空间基本没有，这是造成农村居民看病不方便的主要原因。
另一方面，村级卫生机构私有化。据统计，全国大约50%左右的村卫生室已变成个体医疗点，（注：卫生年鉴编委会：《中国卫生年鉴》，人民卫生出版社1999年版，第386页。）还有一些卫生室在形成上承包给卫生员，但实质上由于村委员会放弃了管理而与个体医疗点没有什么差别；同时，在医药供给市场化的情况下，政府对药品销售环节管理监督不力。
在公助结构软化的情况下，原有政府、医院、俱乐部成员三者之间所构成的委托—代理关系完全受到市场机制的影响和调节，在这一委托—代理关系中，政府和医院均为约束条件下的效用最大化者，但双方的目标函数是不一致的，前者希望支付最小的代理费用，而后者则希望取得最大的委托费用。所以进一步考察农村合作医疗制度的实施绩效，又必须引入来自代理人方面的道德风险问题。代理人是很难站在委托人立场上来考虑经费开支问题的，尤其是在制度不完善的情况下更是如此。在医疗机构的运行主要依赖于收费的情况下，促使医疗机构和医生为了追求自己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费，加上“医药合谋”的现状，药品的价格当然居高不下。
在市场经济情况下，如何通过对农村合作医疗制度予以新的制度安排，来解决对农村居民医疗服务的供给？下面通过梳理两个关系，来提出政府干预的切入点。
政府与医疗保健福利的关系。社会福利作为公民的一种权利，是在二战后由马歇尔(T.H.Marashall)提出并广为传播的概念。而政府最重要的功能，应该是承当保障人民福利的责任。从福利哲学的观念来看，医疗保健更是一种机会，高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，而不管他们的生活状况或经济地位如何。从世界范围行动实践来看，医疗保健已成为生存权的一部分，各个国家因其国情或国力的不同，无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任，由公共财政支持医疗保健制度的运作，医疗保健服务显然应归入公共物品的范围，因此，具有强烈的非排斥性和非竞争性。如果说在国家工业化初期财力极度紧缺、城市普遍实行低工资的条件下，实行城乡分离原则，把农民排斥在国家社会保障体系之外具有一定的合理性的话，那么今天在城乡收入差距不断加大，城乡医疗资源分配严重不公，农村合作医疗资金断流的情况下，政府应该增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向农村倾斜。
政府与医疗保健服务的关系。在西方国家治理福利病过程中，最引人注目的是“福利多元主义”思潮的兴起。福利多元主义一方面强调福利服务可由公共部门、营利组织、非营利组织、家庭与社区四个部门共同来负担，政府角色逐渐转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理与仲裁者，以及促使其他部门从事服务供给的角色。另一方面强调非营利组织的参与，以填补政府从福利领域后撤所遗留下的真空，抵挡市场势力的过度膨胀。同时，通过非营利组织来达到整合福利服务，促进福利的供给效率，迅速满足福利需求的变化，以及强化民主参与等功能。福利多元主义的两个主要理念是分权与参与，所谓分权不仅只是政府将福利服务的行政权由中央政府转移给地方政府，同时也要从地方政府转移至社区，由公共部门转给私人部门。参与的实质是非政府组织可以参与福利服务的提供或规划，福利消费者也可以和福利提供者共同参与决策。所以，在这个意义上，本文认为政府应该在医疗保健服务市场上“后撤”，从原先的经营者和直接管理者向服务的规范者、服务的购买者、物品管理与仲裁者，以及促使其他部门从事这一服务的角色转变，以弥补和纠正市场缺陷。同时，放开农村基层医疗服务市场，增强农村医疗服务市场替代性，通过市场多选择的可能性来实现对医疗服务不规范的治理；同时加强政府对农村医疗保健服务的规范，加强对药品质量和价格等方面的监管来弥补市场的缺陷。
基于以上分析，本文认为应调整乡镇卫生组织，让乡镇卫生院在市场中运作，其中调整乡镇卫生组织要与调整县级医疗机构互为条件。作为农村医疗保健网中的支柱或“纲”，政府要集中精力和财力办好非营利性的县级医疗机构。在稳定县级医疗机构的条件下，放开乡镇卫生组织。应允许乡镇卫生院医、防分开。在经济和交通相对发达地区，在保住预防保健这一领域后，结合具体情况，合并或撤并一些卫生院。大多数乡镇卫生院可以全面放开，鼓励乡镇卫生院探索产权制度改革和经营方式调整。鼓励城市医疗机构重组或连锁经营乡级卫生资源，鼓励社会团体和个人购买经营效率低下的卫生院，盘活和激活闲置的卫生资源，鼓励一部分乡镇卫生院转为营利性医疗机构，盘活的资产用于农村社区的公共卫生，鼓励企业、团体、个人在符合有关条件的情况下，兴办农村乡镇一级卫生机构。
在经济体制转型期间，农村人口在医疗保健方面主要的公共问题是（从需求来看）：农村居民多层次的医疗保健需要如何来满足？
哈佛大学公共卫生学院经济学教授萧庆伦把中国农村划分为三个世界：沿海地区发达的、高收入的农村是第一世界；中等收入的中部农村地区是第二世界；低收入的贫困地区是第三世界。他认为，三个地区卫生的供方和需方的条件不一样。第一世界的供方条件应该说和城市非常接近了，需方收入高，支付能力和需求也很强；第二世界供方的情况是缺医而不少药，缺医是缺少较高质量、较高水平的医疗服务能力，而需方主要是对医疗保险的要求比较高；第三世界贫困地区供方是缺医又少药，需方也有一句话，叫“小病养，大病扛，重病等着见阎王”。同时认为，三个不同的地区，医疗保障制度的建立和政策取向应该不同。（注：萧庆伦：《中国农村合作医疗要更新》，《健康报》2001年3月1日。）我们在苏南农村调查中也发现原有合作医疗制度仅以解决农村缺医少药为目标，提倡“一根针、一把草”，目标定位偏低。而在今天苏南农村医疗消费结构中，既有基本生存消费，又有保健享受性消费；既有防病、治病的需要，又有追求舒适和优质服务的企盼；既有滋补健体的追求，又有解决大病风险的渴望。（注：林闽钢：《苏南农村合作医疗制度面临的挑战和选择》，《中国农村观察》2001年第1期。）；在调查中，我们还发现国民寿命延长后，一些非传染性的“老人病”，如癌症、糖尿病、中风以及心脏病等在农村地区取代了传染性疾病，扮演了人们的“健康杀手”的角色。由于这些疾病具有难以（或者说不可能）预防以及治疗费用高昂的特点，使在20世纪早期和传染病斗争中发挥过有效作用的成本相对较低的公共医疗政策也变得不适应。最关键的一点是，在这些需要昂贵的药物治疗的疾病面前，过去低成本的公共医疗政策已难以奏效了。
从现今农村合作医疗制度的运作模式看，有三种主要类型来满足农村居民多层次的医疗保健需要：第一种是福利—风险型的合作医疗，实施内容是“小病合作医疗，大病住院统筹医疗”，即保大病也保小病。这种“小病合作医疗，大病住院统筹医疗”的福利—风险型一度曾作为农村合作医疗主要形式之一。第二种是风险型的合作医疗，实施的内容是“大病住院合作医疗”，即保大病不保小病。这种“大病住院合作医疗”的风险型是目前农村合作医疗的主要形式之一。第三种是福利型的合作医疗，实施的内容是“小病合作医疗”，即保小病不保大病。
各地实施的集资医疗保障制度形式多样，同时规定的风险承当范围和医疗费用补偿程度也不同。本文认为在有条件的地方，在深化改革农村合作医疗制度要引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制，特别注意到要转变单纯的“受益观念”，不断提高保障社会化程度。
苏南作为全国农村经济发达地区的代表，其农村合作医疗制度发展所显示出的先导性，对其它地区农村合作医疗制度的发展具有较高的理论价值和现实意义。苏南在深化改革农村合作医疗制度进一步认识到社会化的医疗保险制度是农村医疗制度改革的方向和远期目标，目前在全面改进“福利—风险型”的合作医疗制度，在原有合作医疗基础上实施市（县）乡（镇）两级统筹的大病风险医疗制度，进行社会化医疗保险制度（并与城镇职工医疗制度并轨，实行城乡一体）试点工作，逐步推广。在这方面，昆山市推行了“四合一”合作医疗新模式，即“家庭储户＋住院风险统筹＋大病救助＋预防保健基金”。在具体实施上，建立家庭储户卡制度，对参加合作医疗的人员，以户为单位，建立家庭储户卡，将合作医疗基金中的40～50%存入家庭储户，供参保人员在村卫生室使用，超支自负，如有积余可转入下年度。住院风险统筹基金，占筹资标准的40～50%实行以镇为单位统筹，以量入为出，略有积余为原则，实行分段结报，原则上80%左右的住院风险基金用于参保人员在本镇卫生院住院使用。大病救助基金，原则上从市、镇二级财政补助，按年人均各项提取大病救助经费，实行以镇为单位的统筹，主要用于对一些因急病、重病外转就诊的参保人员以及因病返贫的特困家庭给予重点的救助。预防保健基金，占合作医疗基金筹集标准的10%，主要用于对参加合作医疗的人员每年进行一次体检，建立健康档案、发放教育材料。这一运行新模式的优点是：账户的形式使农民能够直接感受到自己出的钱大部分直接用于自身看病，而支付少量的钱又能享受较大数额的大病风险补偿，增加了对农民的吸引力；农民每次看病均需记账签字，从而直接对乡村医生的行为进行监督。
中国农村合作医疗制度改革对策
第一，国家应尽快出台农村合作医疗保健方面的法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设。国家应制定统一的农村合作医疗法，以规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等。各省、自治区、直辖市在农村合作医疗法的基础上，制订具体的适合本地特点的实施办法。
第二，国家应把农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去。农村合作医疗在互助共济的前提下，对广大参加合作医疗的农民提供一定的医疗补偿，防止因病致贫、因贫致病，保护劳动力，提高农业生产力发挥了积极的作用，农村合作医疗具有一定的社会保障的性质，因此，要把它纳入到社会保障体系中去，建立面向农民的医疗保障体系，使之能够得到法律的保障和监督，从而解决认识上的不同，保障和促进农村合作医疗制度稳定运行和持续地发展。
第三，国家应把农村合作医疗保健制度建设作为农村基层工作的重要内容，列入各级党、政的重要议事日程。要把农村合作医疗制度建设作为“一把手工程”来抓，把合作医疗纳入社会事业发展规划中。象抓经济、教育和计划生育那样，有效地推进这项工作的深入开展。并把农村医疗制度建设列为各级领导干部政绩考核的重要内容，一级抓一级，保证这项工作的顺利推进。同时还要由政府直接牵头，农工部、计委、民政、财税、金融、物价、教育、卫生、医药、审计等各部门积极配合，改变长期以来农村合作医疗一直由卫生部门一家负责的状况，将农村医疗保健制度建设作为整个农村工作的重要组成部分，除了卫生部门主动当好参谋积极参与以外，有关部门都应承担责任，加强协作和支持。
第四，建立和完善农村合作医疗保险组织。目前试办的合作医疗，一般以乡或村为单位统筹资金，这种做法参加人数有限，不符合大数法则，可行性较差，一旦某一年得大病的人数较多，就会出现资金入不敷出，难以达到保障的目的。另一方面，乡村统筹经营成本比较大，缺乏监督，很难保证资金不被挪作它用，以县为单位实施合作医疗同样存在不符合大数法则的问题。城市社会保障以省级为单位实施的统筹体制，有成功的经验可以借鉴。所以，合作医疗保险组织应在省级建立，为了降低经营成本，只在县级设立分支机构，负责具体业务。
第五，要建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资机制。政府应该增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向农村倾斜，在分级管理的财政体制中，各级政府每年要从财政上设立农村合作医疗基金用于对农村合作医疗的投入。在各省、自治区、直辖市建立的农村合作医疗保险组织主要负责农民大病保险基金的筹集和运用，其经费争取与“农业税”一起征收，分清用途、分账管理。国家投入农村合作医疗的资金份额也可以从税费中截留，就地返还，与农民自己承担的份额构成“拼盘”。规定集体投入的部分，应在乡统筹和村集体提留中列出，必须保证连续的投入。
20世纪90年代以来，为了减轻农民负担，国务院、农业部等出台了一系列的政策措施。在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗”项目视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突。本文认为，要进一步明确农民个人筹资的合作医疗基金，是属于农民的正常消费性支出，应该受到政策的支持和保护，不应看作是增加农民负担而加以限制。
第六，建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。政府要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。中国实施的扶贫计划应当把经济扶贫与卫生扶贫结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。
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