关键词：新型冠状病毒(COVID-19)；疫情；感染；犬伤
自2019年12月中国武汉市发现新型冠状病毒coronavirus
(COVID-19)感染相关肺炎以来，国内30多个省（自治区、直辖市）及港、澳、台地区相继报告了确诊和疑似病例，并相继启动了重大突发公共卫生事件一级响应[1]。疫情的迅速发展和防控工作的实际需求，对医院日常诊疗工作尤其是门、急诊工作造成了一定程度的影响。
但医院对一些危急重症患者的诊疗工作仍应负起高度责任，做好预案，从容应对。在疫情期间，仍不时发生犬等动物致伤，对于疑似/ 确诊患者在隔离前也存在犬等动物致伤，患者急需狂犬病预防。依据
《中华人民共和国传染病防治法》《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围（试行）》等法律法规，结合我院犬伤门诊2017-2019年三年（分别为7003例、6903例、6452例）狂犬病暴露患者预防控制工作经验，作出新型冠状病毒肺炎疫情期间的犬伤预防门诊防控应对方案，供医护人员参考。COVID-19疫情期间（截止2020.3.7）犬伤门诊共为417例狂犬病暴露患者提供预防控制。
1.接种前准备
1.1专员培训：基于目前疫情，对参与接种医护人员按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[2]《新型冠状病毒感染的肺炎个人防护技术指南》[3]进行防护培训。提高医务人员对该疾病的认识水平，增强自我防护能力。
1.2预防物品及防护用品准备
物品：狂犬病疫苗，狂犬病免疫球蛋白，破伤风疫苗；一次性缝合包，犬伤处理液，（0.025%-0.05%）稀碘伏等。
备防护用品： N95 口罩、防护服、一次性手术衣、护目镜、防护面屏、长款鞋套等。
1.3 防护标准
对一般患者实施一级防护，密切接触者实施二级防护，在进入疑似/确诊患者病室缓冲间前实施手卫生，实施三级防护[4]。
1.4穿戴防护用品疑似/确诊患者、密切接触者的具体操做为：1进入隔离室预防接种2穿分体工作服，工作鞋，实施首位神3佩戴一次性工作帽，戴医用防护口罩4实施手卫生，穿防护服5带护目镜，穿鞋套，带乳胶手套5实施手卫生，加戴一次性工作帽，医用外科口罩6穿隔离衣，带一次性外科手套，穿防渗漏耐磨鞋套7进入院内或乘坐120救护车进入定点或居家隔离区预防接
3.预防接种流程
1.依据表1判定暴露分级
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表1
2.伤口处理：
①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15min，或使用专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。
②消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%-0.05%）消毒涂擦伤口。
③外科处置：在伤口清洗、消毒，使用狂犬病被动制剂至少2小时后，根据情况进行后续外科处置。
3.注射狂犬病疫苗+破伤风疫苗
依据被动免疫制剂原则注射狂犬病免疫球蛋白。
被动免疫制剂使用原则：首次暴露的III级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的II级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完后立刻开始。如未能及时接种，应在接种首针狂犬病疫苗7 天内使用。[5]再次暴露：使用细胞培养疫苗完成全程免疫者再次暴露无需使用。未完成全程免疫者，同首次暴露，在首剂7日内且伤口达到III级或III级处置特例，应使用免疫制剂[6]
4.接种后管理
4.1患者管理
定期电话回访。
4.2做好医疗废物分类，规范处理
医废及人员接运车辆的消毒处理是避免交叉感染的一项重要工作。医疗废物弃置于双层医疗废物包装袋内，严禁挤压，采用鹅颈结式封口，分层封扎，外部贴有“新冠”标识。医疗废物应单独存放，离开病区或隔离区前对医疗废物包装袋表面使用 1000mg/L 含氯消毒液均匀喷洒或在外面加套一层医疗废物包装袋。120救护车内外表面和空间用 0.5%过氧乙酸溶液或 10000mg/L 含氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，作用 1h。
4.实施效果
我院按照上述方案在COVID-19疫情期间共为417例狂犬病暴露患者进行了预防接种，包括一般患者407例，定点/居家隔离患者 10 例。三级暴露患者392例，其中85人注射被动免疫制剂。具体见表2，3，4。无因狂犬病致死病例。未发生包括医护人员及其他患者在内的院内感染。
2020.1.20-2020.2.20 狂犬病预防接种人次
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4.讨论
在COVID-19疫情时期犬伤预防门诊患者管理流程尚不明确的阶段，重视加强医务人员自身防护同时，也要形成更为完善的应对新型冠状病毒肺炎疫情的防护策略，避免院内交叉感染，保障患者和医务人员的身心健康和安全。狂犬病潜伏期从5d至数年(通常2~3个月,极少超过1年)，此时期内无任何诊断方法；致死率近100%。[5]COVID-19潜伏期1-14d，多为3-7d。以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流 涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[8][9]。狂犬病最短潜伏期和COVID-19潜伏期都较短，且狂犬病致死率高于目前新型冠状病毒，应在防控COVID-19疫情期间及时的预防狂犬病。
狂犬病疫苗“5针法”（Essen法）或“2-1-1”程序（Za-greb
法）接种周期长分别为28d、21d，大多数7d产生中和抗体，14d100% 抗体转阳[5]。因此，建议对COVID-19疑似/确诊+狂犬病暴露患者同时注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂，尽快中和狂犬病病毒，降低狂犬病发病几率，同时在接种期间避免交叉感染。
狂犬病疫苗注射后会发生不良反应-发热。常见全身性反应可有轻度发热、无力、头痛、发痒，一般不需处理可自行缓解。罕见不良反应：中度以上发热反应[5]。注射狂犬病疫苗后出现发热的患者在
COVID-19疫情期间排查应考虑此不良反应，与新型冠状病毒肺炎症状鉴别。
我们结合本院工作的实际，制定了新型冠状病毒肺炎疫情期间犬伤预防门诊防控应对方案，进行不同级别的个人防护，减少了医务人员诊疗区域和从事医疗活动的暴露风险。相信随着对疾病认识的进一步提高及临床、护理经验的积累，防控手段将会更加完善。参考文献：
[1].央视新闻客户端. 肺炎疫情 24 小时:党中央成立应对疫情工作领导小组 30 个省市自治区已启动一级公共卫生事件响应 [EB/OL].
http://m.news.cctv.com/2020/01/25/ARTIVdXxh UzobSvozuL6cQ44200125.shtml
[2].国家卫健委. 医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)
[EB/OL].(2020-01-23)[2020-02-08].http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqfkdt/202001/b9
1fdab7c304431eb082d67847d 27e14.shtml.National Health Commission. Technical Guidelines for Prevention and Control of Novel Coronavirus Infection in Medical Institutions. [EB/OL].(2020-01-23)[2020-02-08].http://www. nhc.gov.cn/xcs/yqfkdt/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.
[3].陕西省疾控中心《新型冠状病毒感染的肺炎个人防护技术指南》（试行）
[4].国家卫生健康委员会 . 新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引 (试行) [EB/OL].
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.sht ml
[5].中国疾病预防控制中心狂犬病预防控制技术指南（2016 版）中国病毒病杂志 2016 年 5 月第 6 卷第 3 期
[6].北京市疾病预防控制中心《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南（试行）》首都公共卫生 2018 年 6 月第 12 卷第 3 期
[7].陕西省疾控中心新型冠状病毒感染的肺炎防控消毒技术指南（试行）
[8].国家卫健委新型冠状病毒肺炎诊疗第六版（试行）
[9].国家卫健委新型冠状病毒肺炎诊疗第七版（试行）
通信作者：李文智，男，医学博士。Email:18092688816@163.com
论文作者:何旭1, 薛亚玲2, 黄炜3, 刘建亚4, 余勃5
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年5期
论文发表时间:2020/4/23
标签：狂犬病论文; 疫情论文; 肺炎论文; 患者论文; 冠状论文; 防护论文; 防控论文; 《中国医学人文》2020年5期论文;