【摘要】目的：研究中西医结合快速康复外科方案对结直肠肿瘤术后患者胃肠功能恢复的临床疗效。方法：将90例符合纳入标准的患者随机分为A、B、C三组，每组30例。A组采用传统围术期处理；B组采用FTS围手术期处理；C组在FTS围手术期处理的基础上，加用中医综合治疗措施。比较三组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气、排便时间、恢复流质饮食时间、腹痛VAS评分,并检测患者术前、术后第1天、术后第5天血清胃泌素水平，比较三组患者血清胃泌素水平变化情况。结果：（1）与A、B组相比，C组患者首次肛门排气、排便时间、肠鸣音恢复时间、恢复流质饮食时间明显提前，差异有显著性（P<0.05）。（2）术后48小时、72小时腹痛VAS评分比较，C组评分明显低于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）术后第1天、第5天比较，A与B组血清胃泌素水平无明显差异（P>0.05），C组血清胃泌素水平明显高于A、B组（P<0.05），差异有统计学意义。结论：中西医结合快速康复外科方案能能更快更好促进结直肠癌术后患者胃肠功恢复，值得临床推广应用。
【关键词】中西医结合；快速康复外科；结直肠癌；胃肠功能恢复
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0351-03
快速康复外科( fast- track surgery，FTS)是由丹麦外科医生 Kehlet 率先提出的，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，以达到患者快速康复的目的[1，2]，它的中心思想是是减少患者的创伤和应激损害，重视围手术期的其他处理对手术患者康复的影响[3，4]。2016年我院运用中西医结合快速康复外科方案对结直肠癌手术患者进行综合治疗，取得了良好的效果，现报道如下。
1.临床资料
1.1 病例资料及分组
所有受试患者均来自2016年1—12月成都中医药大学附属医院胃肠外科拟行手术的结直肠癌住院病人共90例，按就诊顺序随机分为单纯治疗组（A组）、快速康复组(B组)、中西医结合快速康复组(C组)，每组30例。
1.2 纳入标准
（1）经临床和病理学诊断为原发性结直肠癌患者，拟行手术治疗，男女不限；（2）年龄>18岁；（3）术前未进行化疗、放疗、中医中药等特殊治疗；（4）同意参与本试验并签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。
1.3 排除标准
（1）年龄<18岁，>80岁；（2）术前曾行腹部大手术、伴发肠梗阻或肠穿孔的患者；（3）合并严重心脑系统疾病、肝肾功能不全的患者；（4）复发及发现远处转移者或术后病理诊断不明确者；（5）对中药成分过敏者、瘢痕体质者；对针刺治疗晕针，或双侧足三里穴周皮肤有慢性溃疡或其他皮肤问题有可能影响针刺的患者⑥不配合治疗的患者。
1.4 病例剔除标准
（1）患者依从性差，或主动要求退出本临床试验者；（2）发生严重不良事件、并发症或特殊生理变化，不宜继续者；（3）不符合纳入标准，未按医嘱规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响判断者。
2.研究方法
2.1 治疗方法
单纯治疗组（A组）：采用传统围术期处理方法。快速康复组(B组)：采用FTS围手术期处理方法（具体见表1）。中西医结合快速康复组(C组)：在FTS围手术期处理方法的基础上，加用中医综合治疗措施（具体见表2）进行处理。
表1 围手术期处理方法
表2 中医综合治疗措施
2.2 手术方式
所有手术为同一组医师完成，腹腔镜手术操作具体手术步骤参照“腹腔镜结直肠癌根治手术指南”[5]。开腹病人手术则参考NCCN发布的结直肠诊疗指南为基础，以结肠系膜完整切除(CME)和全直肠系膜切除(TME)为原则实施手术。
2.3 观察指标及疗效标准
2.3.1胃肠功能恢复时间 详细记录患者肠鸣音恢复时间、首次肛门排气、排便时间、恢复流质饮食时间，比较三组患者术后胃肠道功能恢复情况。
2.3.2腹痛VAS评分 于术后12小时、24小时、48小时、72小时采用视觉模拟计量表(Visual Analogue Score，VAS)记录腹痛程度。
2.3.3血清胃泌素 于手术前、术后第1天、术后第5天抽血检测。血清胃泌素测定采用放射免疫分析法测定，具体操作方法同放免试剂盒说明书（试剂盒购自北京海科锐生物技术中心）。
2.4 统计学分析
数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用x-±s表示。各组数据均作正态性检验，多组样本均数比较进行方差齐性检验，组间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)。方差齐性者各指标多个样本均数间两两比较采用LSD法，方差不齐者进行Dunnet’s T3检验。以P<0.05为有统计学意义。
3.结果
3.1 三组患者基线资料比较
本研究共观察符合纳入标准的结直肠癌手术患者共90例，依据剔除标准在研究中剔除不合格病例，剩下符合要求病例88例，其中单纯治疗组（A组）29例、快速康复组(B组)29例、中西医结合快速康复组(C组) 30例。其中男性46例，女性44例，年龄51～75岁，中位数年龄55.9岁，结肠癌44例，直肠癌46例。三组患者在年龄、性别、疾病种类方面，差异无显著性，具有可比性(见表3)。
表3 三组患者的基线资料比较
3.2 三组患者术后胃肠功能恢 复时间比较
试验结果显示，与A组相比，B组、C组首次肛门排气、排便时间、肠鸣音恢复时间、恢复流质饮食时间明显提前，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步进行两两比较，A组首次肛门排气、排便时间、肠鸣音恢复时间、恢复流质饮食时间明显长于B 组和C 组(P<0.05) ，C组与B组比较，首次肛门排气、排便时间、肠鸣音恢复时间、恢复流质饮食时间明显缩短（P<0.05），差异有统计学意义，说明在三种治疗方法中，B组（快速康复组）和C组（中西医结合快速康复组）较A组（单纯治疗组）能有效促进结直肠癌术后胃肠功能恢复，且疗效C组优于B组，具体见表4。
3.3 三组患者术后腹痛VAS评分比较
如表5示，三组患者术后12小时、24小时腹痛VAS评分比较，无显著性差异（P=0.061，P=0.100）；术后48小时、72小时腹痛VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），进一步进行两两比较，A组术后48小时、72小时腹痛VAS评分明显高于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）；B、C组比较，C组术后48小时、72小时腹痛VAS评分明显低于B组，有显著性差异（P<0.05）。
3.4 三组患者血清胃泌素比较
如表6所示，三组患者术前血清胃泌素水平比较无统计学意义，具有可比性（P<0.05），术后第1天、第5天比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第1天、第5天比较，A与B组血清胃泌素水平无明显差异（P>0.05），C组血清胃泌素水平明显高于A、B组（P<0.05），差异有统计学意义，说明C组方法能更好的提高患者血清胃泌素水平，促进胃肠功能恢复。
4.讨论
近年来，结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的患病率与发病率逐渐上升，已成为全球癌症死亡的第四大病因和我国发病率第三位的恶性肿瘤[6]。目前大多数结直肠癌的首选治疗方式是手术治疗。为了促进结直肠癌手术病人更快更好的恢复健康，加速康复外科理念越来越成为广大外科医师关注的热点。
快速康复(fast-track surgery，FTS)是指在围手术期应用各种已证实有效的措施以减少手术应激及降低并发症发生，加速患者术后康复的一种有效方案，它不仅要求手术微创，而且更重视在围手术期运用能促进手术病人康复的其他措施。
目前认为[7]，结直肠肿瘤病人术后由于疾病本身、麻醉、手术创伤及术后机体对消化系统解剖结构和生理功能改变的不适应，容易导致胃肠道蠕动减弱或消失、胃肠自主神经功能紊乱，使胃肠道积气、积液、扩张，临床表现为不同程度的腹胀、腹痛、排气排便时间过长、肠粘连等问题。所以，FTS中的一个重要措施就是促进术后早期恢复胃肠的蠕动[8]，尽早、尽快恢复正常经口饮食是影响结直肠癌患者术后一个重要的康复环节[9]。
近年来研究认为，术后胃肠功能恢复与胃肠激素的水平有密切关系[10]。此外，研究还发现，胃泌素可以促进胃肠平滑肌收缩，增加胃肠道的运动[11，12]，有利于胃肠功能的恢复。
传统中医认为，胃肠道术后患者出现腹胀、腹痛、不思饮食等症状，多因手术损伤人体正气，气血亏虚，或手术影响机体气机的正常运行，气机不畅，血络瘀滞，脏腑之气壅滞而致胃肠道运动功能失调所致。因此，我们以大承气汤为基础方进行加减内服，方中大黄为君，泻下攻积，荡涤肠胃，芒硝为臣，软坚润燥，佐以厚朴、枳实行气散结宽中，消痞除满，当归、党参益气养血活血，桃仁、红花活血化瘀，同时桃仁又兼有通便作用，山楂、建曲健脾消食甘草调和诸药，全方共奏效通里攻下、通腑荡积、益气活血的功效。现代药理研究还表明，大承气汤能加强胃肠平滑肌的收缩力，推进肠道运动，增加单位时间内胃的收缩，增加肠管血流量[13]，促进胃肠道平滑肌的蠕动和推进[14]，使术后患者血浆胃动素浓度分泌高峰提前出现，加速胃肠道运动功能的恢复进程[15]。
足三里穴，是足阳明胃经的主要穴位之一，有研究表明，针刺足阳明胃经穴位对胃肠电生理、胃肠运动、胃肠液分泌、胃肠激素及血流等有调节作用[16]，同时，针刺足三里穴，可起到双向调节作用[17]，能够达到理气活血、活血化瘀、舒筋活络、疏调肠胃的作用，可使排气、排便时间明显缩短[18]，不但能促进胃肠功能恢复，还可防治术后胃肠痉挛性腹痛[19]。
中药外敷是具有中医特色的治法之一。外敷部位常选取神阙穴，该穴位位于腹之中部，为“五脏六腑之本”，下焦之枢纽，又邻近胃与大小肠，所以该穴还能温补、调理脾胃，温经通络理肠。吴茱萸性味辛、苦、热，归肝、脾、胃、肾经，可温脾暖肾，具有温中、散寒、下气之功效，吴茱萸热敷神阙穴，是在热力的作用下将吴茱萸挥发油成分通过皮肤吸收后，刺激穴位和经络，健脾温经通络，行气通腑，促进肠道蠕动，增强胃肠动力的作用，有利于胃肠道积气的排出[20]，从而促进排便。现代研究还表明，吴茱萸热敷还能促进胃动素分泌，增强胃肠动力[21]，利于术后病人胃肠功能的恢复。
本试验研究结果显示，C组患者首次肛门排气、排便时间、肠鸣音恢复时间、恢复流质饮食时间较A、B组明显缩短，差异有显著性（P<0.05）；腹痛VAS评分比较，C组术后48小时、72小时腹痛VAS评分明显低于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；而从术后第1天开始，C组血清胃泌素水平明显高于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）。
由此可见，在FTS围手术期处理方法的基础上，加用中医综合治疗措施方法简单高效，具有很高的可操作性和推广性，值得临床推广应用。
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论文作者:罗波,蒋益泽,魏东
论文发表刊物:《心理医生》2017年27期
论文发表时间:2017/11/27
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