段红岩 刘凤霞 万继红 荣红（辽河油田第二职工医院感染疾病防治中心 124010）
【摘要】目的 研究慢性肝病患者的营养代谢状况及干预性治疗疗效。方法 应用NRS2002进行营养评价，统计分析住院慢性肝病患者营养不良发生率,需要营养支持率。NRS2002评分≥3分者分为干预组及对照组，干预组进行营养干预，由经过培训的医师进行干预前、中、后的总蛋白及白蛋白、血脂、血糖检测，记录一般资料，根据性别、年龄、体重计算REE值。营养干预疗程1个月 。结果 120例住院慢性肝病患者营养不良者占45.8%,其中慢性肝炎患者占7.5%，肝硬化占25%，肝衰竭占13.3%。在慢性肝炎中营养不良发生率最低为13.8%，通过LES及静脉营养干预治疗，患者有89.1%临床指标改善，干预前后两组在白蛋白、脂类恢复方面的比较,有统计学意义(P＜0.05), 在葡萄糖恢复方面的比较,无显著性差异(P＞0.05)。结论 营养评估对慢性肝病的预后有显著的指导意义，营养干预可改善临床预后值得临床进一步推广使用。
【关键词】 慢性肝病 营养代谢 营养干预
【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0115-02
随着营养理念的发展，营养不良已越来越被认可为一个可以影响慢性肝病特别是终末期肝病患者预后的重要因素[1]。目前国内外一致公认的对肝硬化及终末期肝病患者的临床状况和疾病的严重程度有效评估的Child-Pugh分级和MELD 评分标准中，营养状况并不包括在内[2]。为探讨慢性肝病患者营养不良发生率，在慢性肝病营养不良的治疗中，如何将营养干预个体化，疗效最大化，自2012年1月我们对住院慢性肝病患者进行了营养风险评估，并对营养不良者进行了营养干预对照。现将结果报道如下：
资料与方法
1.1 资料
为2012年1月-2012年12月于辽河油田第二职工医院住院的慢性肝病患者120例,其中男99例,女21例,年龄24-80岁.诊断符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[1]、《肝衰竭》[2]及《酒精性肝病》[3]诊断标准。
1.2 方法
慢性肝病患者应用NRS2002进行营养评价，NRS2002评分≥3分者开放式分组，分为观察组及对照组。对照组仅给与静脉护肝及葡萄糖治疗，观察组给与LES及静脉补充如蛋白质、氨基酸、脂肪乳等营养物质进行干预。
1.3 观察指标
干预前、中、后检测总蛋白及白蛋白、血脂、血糖，记录一般资料，根据性别、年龄、体重计算REE值。
1.4 统计学分析 计数资料采用x2 检验，计量资料采用T检验。
结果
1.1 120例慢性肝病患者NRS-2002营养风险筛查结果:营养不良者（55例）占慢性肝病患者总数45.8%,男46例，女9例，其中慢性肝炎患者65例，营养不良发生率为（9例）,男5例，女4例，占慢性肝炎患者13.8%，占慢性肝病患者7.5%；肝硬化患者39例，营养不良发生率为（30例），男25例，女5例，占肝硬化患者76.9%，占慢性肝病患者25%，肝衰竭患者16例，营养不良发生率为（16例）100%，男13例，女3例，占慢性肝病患者13.3%。在慢性肝病患者中慢性肝炎营养不良发生率最低。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆见表1:
表1 120例慢性肝病患者NRS-2002营养风险筛查结果
营养不良患者（例数）
慢性肝病病型男
（例数）女
（例数） 营养不良患者（例数/百分率）
慢性肝炎65例549/13.8
肝硬化39例25530/76.9
肝衰竭16例13316/100
合计431255/45.8
1.2 慢性肝病患者中以蛋白质、碳水化合物、脂类热量营养不良为主，慢性肝炎患者中三者无明显差别，肝硬化患者中以蛋白质、脂类热量营养不良为主，肝衰竭患者中100%蛋白质及脂类热量营养不良。见表2:
表2 慢性肝病患者营养不良成分表
营养不良发生率%
慢性肝病类型糖类蛋白质类脂类
慢性肝炎65例342
肝硬化39例42519
肝衰竭16例121616
合计120例194537
1.3慢性肝炎因能正常进食，无需静脉营养支持。在保证足够热量的同时，应以补充蛋白质、高维生素、适量的脂肪食物为宜，以夜间加餐（LES）为主。肝硬化及肝衰竭因不能正常进食，根据REE，需要人工营养支持。针对蛋白质、碳水化合物、脂类热量营养的不同给予营养干预,分为干预前后两组进行对照。给予LES及静脉补充如蛋白质、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质进行干预，通过营养支持治疗，患者临床指标有（49例）89.1%改善。见表3:
表3 干预前后在白蛋白、脂类及葡萄糖恢复方面的比较
组别例数白蛋白脂类葡萄糖
干预前55例453719
干预后55例362615
P值P＜0.05P＜0.05P＞0.05
干预前后两组在白蛋白、脂类恢复方面的比较,有统计学意义(P＜0.05), 在葡萄糖恢复方面的比较,无显著性差异(P＞0.05)。
讨论
慢性肝病患者存在物质能量代谢异常问题。既往国内外对肝硬化患者的研究较多，有学者认为三大营养素代谢异常是肝硬化患者的独立预后因素,认为肝硬化患者呈高能量代谢状态，体重下降，出现营养不良，且患者脂肪氧化率高[4]。慢性肝病患者营养不良的发生将增加并发症和病死率的风险。而饮食的不合理将进一步增加肝性脑病、感染及消化道出血的风险，并使顽固性腹水的发生率明显增加。我们的研究发现，慢性肝炎营养不良患者中蛋白质、碳水化合物、脂类三者无明显差别，肝硬化患者中以蛋白质、脂类营养不良为主，肝衰竭患者中100%蛋白质及脂类热量营养不良。
近年有国外学者研究指出，脂肪是再生肝脏的优势能源,不应当在饮食中加以限制，认为给予包括脂肪乳剂在内的胃肠外营养，并未使其肝功能恶化，也有研究认为脂肪乳剂其主要特点是等渗、热量价大、富含必需脂肪酸,应激、创伤状态下机体对脂肪乳剂的利用明显加快，经静脉途径补充脂肪乳剂并不干扰糖类代谢，机体可很好地耐受脂肪，且有利于肝功能的改善及肝细胞再生和修复[5]。即使输入一定剂量的葡萄糖, 脂肪氧化仍能顺利进行。我们临床应用的主要是中长链脂肪酸和18种氨基酸。营养补充途经有肠内营养和肠外营养两途径。国外学者们认为，肠内营养符合人体正常生理特点，患者易于接受，可以维持患者胃肠道功能，防止内毒素血症及菌群移位，是主要的且较为理想的营养支持途径。我们临床中也发现，肠道内营养对维护肝功能稳定，促进肝脏蛋白的合成有积极的作用，对胃肠道无明显功能障碍，患者能口服或耐受的慢性肝病患者是更为理想的营养支持方法,应鼓励患者口服以获得营养支持, 包括睡前进餐（LES）,通过REE计算而补充营养[6]。而肠道外营养支持后仍存在低蛋白血症，经肠道内营养支持后可望得到及时改善[7]。静脉营养之原则[8]是降低能量给予，改用支链氨基酸、葡萄糖及中、长链脂肪酸乳剂等，补充多种维生素、微量元素和叶酸。
营养干预是治疗慢性肝病的有效手段，但在应用时应结合肝病的具体情况与患者的耐受能力，选择合适的营养物质与营养途径，以达到最佳治疗效果。目前国内尚缺少关于慢性肝病患者营养支持的指南，营养干预的摄入量及方式等尚需进一步深入研究。
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志,2001,19:56-62.
[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14(9):643.
[3]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南. 中华内科杂志,2010,49(4).
[4]冯岩梅,孟庆华,于红卫,李娟,王金环,王馨.慢性重型肝炎患者碳水化合物、蛋白质、脂肪氧化代谢监测[J];中国临床营养杂志;2007(5).
[5]黄祥成,郑永波.肝硬化患者的营养支持[J].新医学,2003,34:284-285.
[6]李惠子,郭长江,薛长勇.静息能量消耗在营养支持中的应用[J].临床药物治疗杂志:2009(6).
[7]中华医学会肠外肠内营养学分会.肠外肠内营养学临床指南系列-住院患者肠外营养支持的适应证[J].中华医学杂志, 2006,86:295-296.
[8]李雪梅,孟庆华.肝硬化病人营养不良与营养支持[J].肠外与肠内营养, 2006,13:312- 315.
论文作者:段红岩,刘凤霞,万继红,荣红
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
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