（解放军第251医院 河北 张家口 075000）
【摘 要】目的：探讨危重多发伤患者合并急性肾功能衰竭实施连续性血液净化（CBP）过程中的安全管理方法。方法：选择本科2012年6月至2014年12月327例实施连续性血液净化患者，其中的19例由于多发伤导致的急性肾功能衰竭患者进行了连续性血液净化治疗，通过加强护士的安全管理培训，有针对性的选择实施CBP的护理人员，强调治疗前和治疗中的观察重点，从预冲液的选择，抗凝护理、导管维护，滤器凝血的征兆，等方面提出重点防范措施。结果：连续性血液净化（CBP）是危重多发伤患者救治的重要手段，通过实施安全管理保证了危重患者在CBP治疗中的安全，极大的提高了多发伤患者的救治能力，是CBP治疗成功的关键。
【关键词】多发伤；连续性；血液净化；安全管理
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0289-02
连续性血液净化（continuous blood purification,CBP ）是血液净化领域的最新成就之一。{1}多发伤指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，目前临床上通常说的多发伤指的就是严重多发伤[1]。患者特点包括病情危重，发展迅速，复杂多变，并发症多，救治困难，病死率高。往往在救治过程中因各种原因会出现急性肾功能衰竭，我们针对此类危重病人积极的给予连续性床旁血液滤过治疗（CRRT），因其具有良好的血流动力学稳定性，对炎性介质、溶质和水分清除率高等优点，最大限度的减轻了脏器负担和毒素对器官的侵害，由于不用搬动病人，在病床边直接操作，为危重患者的救治提供了赖以生存的内稳态平衡。
1 临床资料：
2012年6月—2013年12月对289例急慢性肾功能衰竭患者实施CRRT治疗，其中19例患者为多发伤合并急性肾功能衰竭。男12例，女7例，年龄23—71岁，平均年龄39岁。其中全身重度烧伤、呼吸道损伤合并急性肾功能衰竭8例；重症胰腺炎、胆管炎合并急性肾功能衰竭5例，骨盆骨折、颅脑损伤合并急性肾功能衰竭3例；脑出血、肝功能衰竭合并急性肾功能衰竭2例，膀胱破裂、胸骨多发骨折合并急性肾功能衰竭1例。
2 安全管理方法
2.1血滤机的选择：19例患者均采用瑞典金宝公司Prismaflex床旁血滤机，及其配套的滤器和加温管。血滤机每年定期进行质检，由金宝公司专职售后人员对血滤机进行相关参数的调节与检测，保证了血滤机的安全。
2.2患者的安全管理：患者进入ICU有专职护士进行特别护理，建立特别护理记录单和CRRT治疗监测单，密切观察生命体征变化。多发伤病人护理难度大，身体多处损伤，有多条引流管，清醒患者应当加强沟通，安慰病人，与病人做好解释工作，取得患者的配合。意识朦胧、出现躁动的患者，为防止在血滤过程中意外拔管或牵拉管路，要为病人进行保护性约束，可使用约束带限制四肢活动，但注意观察肢体血液循环情况，使用约束带时松紧适度，能放入1指为宜。
2.3实施CRRT护士的选择：为多发伤患者实施CRRT治疗过程中应选择综合素质过硬、法律意识强，工作严谨，经验相对丰富的护士，最好是经过严格的培训及考核，熟练掌握上、下机等各项操作流程。多发伤病人治疗时应有两名护士看护，一名负责病人病情的观察，一名负责按照机器的指示逐步安装管路，管路安装完毕后由两名护士核对血滤治疗方案，严格按医嘱调节滤过参数，避免发生差错，核对准确无误后方可上机连接病人。
2.4血管通路的选择：19例患者均采用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉留置双腔导管，置管时应严格无菌操作，置管处每天进行常规换药，用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，待干后用3M无菌薄膜敷料固定，注意观察置管处有无渗血、红肿、渗液、滑脱等现象。
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2.5血滤置换液的管理，由于CRRT治疗时间长，需要使用大量的置换液，为了避免置换液配置过程中的二次污染，我院选择成都青山利康药业有限公司生产的成品血液滤过置换基础液4000ml/袋，由于该置换液中不含氯化钾，护士仍需严格按照医嘱加入适量的氯化钾注射液，强调氯化钾的配置应现用现配，随病人的电解质结果调整，注意无菌操作。
3治疗护理中的安全管理
3.1严密观察患者病情变化 ①心电监护仪持续监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察患者神志、意识、瞳孔、末梢循环和电解质生化等情况，发现异常及时报医生给予相关处理。②定时监测患者的体温，CRRT治疗过程中由于透析液量、置换液量和PBP总量的不同，有50%患者出现体温低于35.5℃，增加了凝血的风险，因此在治疗过程中及时应用加温管，使回输血液温度维持在38.5℃—43℃之间，保证患者体温恒定在正常范围内。③准确记录出入量，每小时记录1次，随时注意保持出入量平衡，避免患者因超滤过多引起低血压休克或补液不当发生心衰水肿。④定时监测血常规、电解质、血糖、凝血、血气分析等的变化,根据医嘱及时调整置换液配方和治疗时间。
3.2血管通路的管理在治疗过程中尤其重要，只有保证管路通畅，才能保证有效的治疗。在治疗过程中，必须保证血流量充足，如果管路不畅，各项压力指标都会异常，从而导致滤器凝血。妥善固定好管路，防止管路脱落、打折、弯曲。在治疗中，要密切观察排气室的液面，将排气室液面调整到合适的位置，防止空气进入管路，引起空气栓塞。
3.3抗凝剂的应用管理：在CRRT治疗中有效的抗凝剂应用是确保血滤机正常运行的关键，19例多发伤患者根据病情及凝血功能检测结果，选择性的使用低分子肝素抗凝，初始剂量为2000u，治疗开始后每隔4 h测定1次PT和APTT，要求为正常的1~2倍[2]，视患者病情及凝血功能灵活追加低分子肝素抗凝剂。
3.4伤口、引流管的管理 护士重点观察伤口、穿刺点有无渗血现象，各引流管引流物的性质和颜色。对多发伤患者易采用前稀释法减少滤器凝血，以高血流量降低血液黏稠度和血流阻力，延长滤器的使用寿命。
3.5CRRT治疗技术监测 ①专人护士负责全程严密监测动、静脉压、跨膜压(TMP)、滤器压、滤液压、液体温度、血流量等。②尽量减少机器报警，及时发现报警原因及时处理。例如血流量不足时，输入压极端负值而报警；回输压升高报警则提示血液回流受阻；静脉压、滤器压、TMP均升高时，要警惕管道和滤器是否出现凝血；
3.6滤器凝血征兆:①观察滤器两端的血液分布是否均匀；②滤器纤维颜色是否变深；③管路内有无血液分层；④静脉壶滤网有无血凝块；⑤跨膜压是否进行性升高。如有以上情况发生，应调整肝素用量或加大滤器前置换液量。
4 医护人员的安全管理
4.1 CRRT治疗是在严密的监测下完成的，医生及护士24小时守护病人，而多发伤患者病情变化突然，预后差，必须要求医护人员要有高度的责任心和敬业精神。因此，必须加强责任心培养，让医护人员意识到由于责任心不强而导致病人的危险性，严重后果及处理原则。加强专科知识及心理素质的培训，提高病情观察和危重病人护理能力，提高综合素质水平，增强责任感。
4.2 严格执行血滤操作流程 组织护士学习CRRT操作的标准操作流程，加强环节管理，认真按照仪器步骤进行操作，严禁简化流程。营造规范、协调、和谐、严谨的工作氛围。
4.3 认真执行护理规章制度 加强护士对规章制度的学习，强调不执行规章制度的严重后果；明确岗位职责，加强护士慎独精神的教育，培养严格执行规章制度的良好工作习惯。
多发伤由于炎症介质过度释放，损伤全身细胞和组织，导致器官功能紊乱[3]。连续性血液滤过治疗可以有效地清除炎症介质，避免重要器官损害，维持内环境的平衡，为肾脏功能的恢复提供有利的条件。在多发伤患者中由于严重的创伤，导致严重的血容量不足，机体往往处于休克状态，机体的免疫功能紊乱和过度的应激反应，导致机体严重失控。因此，及早地运用床旁血液滤过治疗对多发伤患者显得格外重要，这样既避免更多的脏器受到损害，又能为已经损伤的脏器，尤其是肾脏的功能恢复赢得时间，提高患者的抢救成功率。
参考文献：
[1]高蓓. 严重多发伤的急救护理体会. 内蒙古中医药，2013年2月，131-132（19：4.）
[2]朱小英，沈小琴. CVVH治疗多脏器功能障碍综合征的护理体会. 现代医药卫生2008年24卷第22期(3374-3375)
[3]熊洁. 连续性血液净化治疗多发伤的护理. 现代医药卫生2012年11月15日第28卷第21期(3301-3302)
论文作者:王静静
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：患者论文; 多发论文; 滤器论文; 血液论文; 连续性论文; 管路论文; 护士论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;