【摘要】随着社会的老龄化，人均寿命的延长，老年人骨质疏松较成年人明显，股骨转子间骨折发病率明显升高。治疗上分为保守和手术治疗，保守治疗主要是牵引疗法，如皮肤牵引、骨牵引等。手术治疗包括有外固定支架、髓内及髓外内固定、人工关节置换等。具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身状况，分别采取不同的治疗方法。各疗法均有其优缺点和不同程度的并发症。
【关键词】股骨转子间骨折;骨折外固定;骨折内固定；中药
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）12-0002-02
股骨转子间骨折，又叫股骨粗隆间骨折，系指股骨颈基底部至小转子水平以上的骨折，老年人粗隆间骨折在临床尤为常见，约占老年全身骨折的21%，男女比例约为1∶3[1]。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，老年人骨密度较成年人疏松明显，转子间骨折发病率明显增加。
1.保守治疗
股骨转子间骨折的保守治疗主要是牵引疗法，是一种古老而实用的方法，治疗股骨转子间骨折有许多优点：①方法简单易行；②牵引状态下允许患者功能锻炼；③骨折愈合快；④不破坏血运，从而使骨愈合的最基本条件得以保证；⑤患者不需要忍受手术的痛苦及承担相关的风险；⑥体质差，基础疾病复杂，不能耐受手术只能采用非手术治疗手段。但其缺点亦较多：长期卧床可诱发呼吸系统感染、泌尿系感染及褥疮、深静脉血栓形成等并发症，愈合后多伴发髋内翻、髋外旋、患肢短缩等畸形，膝关节僵硬等并发症。陆羽羽[2]观察中西医结合非手术治疗老年股骨转子间骨折的临床效果。观察组采用中医骨伤传统之手法复位、牵引固定、中药(早期活血化瘀、消肿止痛，中期续筋接骨，恢复期补肝益肾，壮筋强骨;局部使用金黄膏)、练功等四大疗法为主的中西医结合非手术疗法治疗，与常规手术治疗(用动力髋螺钉内固定，或者人工股骨头置换术)对照组。结果两组总有效率、卧床时间均无差异。但观察组并发症(深静脉血栓、肺部感染、切口感染、内固定失败)发生率明显低于对照组。因而认为中西医结合非手术治疗老年股骨转子间骨折可达到与手术治疗同样的疗效，髋关节功能恢复良好。
2.手术治疗
2.1 外固定架
外固定架固定是一种介于手术治疗与非手术治疗之间的半侵入式穿针治疗方法。外固定架治疗老年性股骨转子间骨折，具有手术切口小，操作简单，手术时间短，痛苦小；局部麻醉下手术，失血量少；术后可早期离床活动，无需二次手术取出内固定物等优点。外固定架固定的缺点：抗内翻应力能力差，固定强度不够；活动时的牵涉痛妨碍了患者术后的功能锻炼；阻碍了髋、膝关节的屈伸活动，导致患肢膝关节永久性伸屈受限；合并钉道感染导致骨髓炎等。张永祥[3]评价外固定架结合中医正骨治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。采用中医正骨手法结合外固定架治疗47例转子间骨折病例。结果47例均获得痊愈，无外支架松动、针刀感染、骨不愈合、髋内翻，外固定支架结合中医正骨治疗股骨转子间骨折，具有创伤小，操作简单，固定效果确切的优点，对手术耐受差的患者有明显优势。陈宇[4]、龚剑[5]亦观察到相同结果。祝小敏[6]组合式外固定器治疗老年股骨转子间骨折的临床应用，通过对35例老年股骨转子间骨折采用闭合复位组合式外固定器固定，术后Harris髋关节功能评定，优良率85.7%。组合式外固定器治疗老年股骨转子间骨折创伤小、手术时间短、操作简单、固定可靠、骨折愈合快，术后效果优良。
2.2 内固定
临床上用于治疗股骨转子间骨折的内固定种类繁多，总体上可以分为髓外钉板固定和髓内固定两大类，究竟是使用髓外固定和髓内固定目前仍然存在争议[7]。
2.2.1髓外固定系统 髓外固定是股骨转子间骨折常用的治疗方法，其中以动力髋螺钉(DHS)为代表，还有股骨近端锁定钢板、解剖型钢板及经皮加压钢板(PCCP)等。DHS由高强度套筒钢板，加压螺钉的三联钢性连接结构，通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，但其术式切口长，软组织剥离广，术中失血多，创伤大，切口部积血或感染等并发症易出现。孙永健等[8]应用微创DHS治疗老年股骨转子间骨折，骨折愈合时间短，是目前微创手术治疗股骨转子间骨折较理想的内固定器。黄家良[9]探讨股骨近端锁定钢板(LCP)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。认为应用股骨近端锁定钢板具有操作简单、内固定牢靠、并发症少等优点，且疗效确切。吴增良[10]采用股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折65例，认为股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折能减少并发症，内固定稳固，尤其适用于老年和不稳定股骨转子间骨折，具有一定的临床应用价值。PCCP是以色列整形外科医生Got-fried设计的治疗股骨转子间骨折的固定装置。该系统为不锈钢材质，由1块钢板，2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成[11]。杨灵[11]探讨经皮加压钢板(pccp)在治疗股骨转子间骨折的临床疗效。所有患者骨折均愈合，无髋内翻、股骨头切割、旋转移位、感染、内固定断裂、松动等并发症发生。pccp治疗股骨转子间骨折具有生物力学更合理、操作简便、创伤小、恢复快、固定有效牢靠、骨折愈合率高、并发症少的特点，尤其适用于伴有骨质疏松的老年患者。
2.2.2髓内固定系统 目前应用较多的有第三代Gamma钉(Gamma3)、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)。Gamma钉能有效的传递载荷，骨折部嵌插，增加了稳定性，允许术后早期负重、并有效克服了股骨大粗降骨质粉碎局部无支撑这一力学缺陷，疗效满意。王建辉等[12]报道104例，其优良率86.5%，缺点为应力集中于与钉尖部相接触的股骨外侧皮质，有导致患者术后疼痛及疲劳骨折的可能。彭浩[13]探讨PFNA内固定治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效，采用Harris髋关节创伤后的功能评分评估治疗效果，结果优良率83.60%，认为PFNA内固定治疗老年人股骨转子间骨折，手术创伤小、内固定牢靠、骨折愈合快，是一种理想的手术方式。张元生[14]采用C型臂X线机下闭合复位，经皮PFNA内固定治疗的方法。认为闭合复位经皮PFNA内固定是近年来治疗老年股骨转子间骨折的一中新兴微创手术，具有创伤小、操作简单、固定可靠、骨折易愈合、术后并发症少的优点，患者及家属容易接受且不受条件限制。王自洲[15]报道手术治疗69例应用DHS以及PFNA治疗伴有骨质疏松的股骨转子间骨折的临床结果。评价疗效时采用股骨转子间骨折Sanders创伤性髋关节评分标准，DHS组优良率为89%，PFNA组优良率则达到95.4%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆认为伴有骨质疏松的股骨转子间骨折属于多发病，多见于老年人，此类骨折愈合能力降低，PFNA不但能够给予坚强的固定，又允许早期下地活动，手术比较简便，对于伴有骨质疏松的老年人，尤其适合。
3.关节置换
股骨转子间骨折是高龄患者的常见骨折，常为不稳定性骨折，临床上对于高龄患者采用保守治疗和常用的内固定手术治疗效果并不理想时，可以考虑人工关节置换。周嗣盛[16]回顾性分析27例老年股骨转子间骨折应用骨水泥型人工股骨头置换的疗效。术后随访以髋关节活动度、疼痛度及生活自理情况为指标进行评定，优良率为85%，无假体松动、脱位、下沉并发症的发生。对于老年股骨转子间骨折的患者采用骨水泥型人工股骨头置换术进行治疗，髋关节功能恢复良好，无明显并发症的发生。龚春柱[17]对44例高龄不稳定性股骨转子间骨折患者行骨水泥型人工股骨头置换术，亦获得了较好的疗效。陈献韬[18]探讨股骨转子间骨折内固定失败后采用假体置换治疗的适应证、手术技巧、评价治疗效果。21例股骨转子间骨折内固定失败患者，采用生物型全髋关节置换配合股骨大转子记忆合金卡环、钢丝等辅助固定治疗。结果手术均顺利完成，术后无伤口感染、关节脱位、坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症;随访期间未出现人工关节松动、假体周围骨折等并发症。认为股骨转子间骨折内固定失败后采用生物型髋关节假体置换术治疗，配合大转子记忆合金卡环及钢丝固定可有效重建髋关节，术后获得较好的功能恢复，手术并发症少，疗效较满意。
4.中医药在本病治疗过程中的作用
4.1 围手术期中医干预
中医认为患者股骨转子间骨折后，脉络受损，血溢脉外，积而为瘀，瘀阻气机，不通则痛，故有髋部及腹股沟处疼痛。中医辨证为：伤骨，气滞血瘀型。在围手术期积极运用中医中药进行干预，有利于为手术创造条件，确保手术顺利进行。一般予以活血化瘀，行气止痛类中药，以减少下肢深静脉血栓形成，缓解患者疼痛，配合外敷药缓解此时期患者疼痛。
4.2 预防术后并发症
中医认为患者年老体衰，肝肾不足，气血两亏，表现为骨质疏松，因而易发生股骨转子间骨折，所以现代众多医家对骨折提出了筋骨并重、内外结合等治疗原则，并给予活血化瘀、促骨折生长、预防骨质疏松等药，辅以行气、补益药物。另视患者康复和实际情况及辨证治疗需要可考虑实行针灸、骨伤推拿等传统中医治疗方法。练功疗法是中医骨伤治疗四大传统疗法之一，其原则是动静结合，包括患肢肌力的锻炼和关节活动度的锻炼。其机制主要是通过主动活动与被动活动达到舒筋活血、滑利关节的目的，使局部血运丰富，促进骨折部位损伤组织的愈合，同时可减少粘连，减少深静脉血栓等并发症的发生。张宁[19]观察中药行气活血利水方预防老年股骨转子间骨折术后深静脉血栓形成的疗效和安全性。患者术后予口服行气活血利水方，与低分子肝素作对照。结果两组均能延长PT、APTT、TT和减少FIB，但低分子肝素效果优于行气活血利水方。两组患者均未出现皮下出血情况，两者在预防深静脉血栓形成方面效果相当。
4.3 其他疗法
张强[20]、韦路彬[21]观察股骨转子间骨折患者DHS术后早期使用股四针(梁丘、犊鼻、伏兔、足三里)加电促进患者股四头肌肌力康复的临床疗效。结果试验组较对照组在促进患肢肌力恢复，缩短下地时间方面有明显促进作用。认为股骨转子间骨折术后早期使用股四针加电能明显促进患肢肌力恢复，缩短下地时间。
5.小结
目前对于股骨转子间骨折的治疗方法较多，各有其优缺点和不同程度的并发症，因此针对不同老年股骨转子间骨折的类型，选择合适的治疗方法，降低术中、术后并发症，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，是目前临床研究的重点。
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论文作者:周福山
论文发表刊物:《心理医生》2017年12期
论文发表时间:2017/7/31
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