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1、2 兰州大学第一临床医院 甘肃兰州 73000
摘要：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是有胰岛素分泌和(或)作用缺陷引起，其常见并发症为感染性并发症。本文就以此特殊病例做一报告，简单阐述该患者发病、诊治过程的特点。
关键词：糖尿病，败血症，结核病
临床资料：患者，女，64岁，因无明显诱因出现发热、咳嗽伴呕吐、腹泻15天于2014年10月19日就诊，每日体温于39-42℃波动，为持续性发热。患者既往“高血压”病史10年，最高血压190/80mmHg，自服“黄金降压肽”控制血压，平时血压控制于140/90mmHg；“2型糖尿病”病史 4年，现规律皮下注射“诺和锐30R 早18U、晚20U”，血糖控制不稳，余无异常。个人史、月经婚育史、接触史、家族史无异常。入院查体：精神差，心肺腹未查及明显异常。化验检查：血常规示：白细胞18.35*10^9/L，中性粒细胞百分比92%，淋巴细胞百分比3.6%。胸部CT示：右肺上叶条片影，考虑炎症伴不张；双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全，右肺下叶钙化灶。BNP1080pg/ml。门诊经头孢类抗生素抗感染治疗后患者患者咳嗽伴呕吐、腹泻症状明显好转，但体温仍于38-40℃波动。为明确诊治，于2014年10月22日收治入院。入院查糖化血红蛋白 9.0%；血沉 44mm/h；PCT示：19.030ng/ml；自身抗体示：抗SS-A 、抗Ro-52 弱阳性，抗核抗体（1:100）阳性；血常规示：白细胞8.17×10^9 /L、中性粒细胞百分比86.3%、淋巴细胞百分比8.2%、红细胞3.69×10^12 /L、血红蛋白110g/L、血小板76×10^9 /L；血生化示：总蛋白 46.05g/l，白蛋白 27.7g/l，球蛋白 18.4g/l，胆碱酯酶 2.67KU/L，尿素氮 7.58mmol/l，葡萄糖 13.01mmol/l，BNP 6758ng/l；嗜异性凝集试验、肥大氏、外斐氏反应阴性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院第二天血培养结果示：大肠埃希菌生长，对亚胺培南、庆大霉素、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、厄他培南敏感。给予特治星联合莫西沙星经验性抗感染、补液、营养支持、利尿、保护胃黏膜等治疗4天后患者一般状况可，体温最高41.8℃降至39℃以下，但仍未降至正常。期间血常规示：红细胞3.68×10^12/l, 白细胞7.75×10^9/l, 血小板30×10^9/l, 血红蛋白107g/l；血生化示：白蛋白27.4g/l，球蛋白19.9g/l，总蛋白47.28g/l。给予血小板1U及血浆350ml输注。换用阿米卡星治疗3天后患者体温每于夜间38-39℃波动，未降至正常，于2014年10月30日改为阿米卡星+亚胺培南联合治疗10天后患者仍于夜间出现间断发热，体温高于39.6℃，并继而出现血压下降等感染性休克表现，查血常规示：白细胞 21.74×10^9/l,中性粒细胞百分比 92.1%,血生化示：K+ 2.9mmol/l，Na+ 127.2mmol/l，渗透压 275mmol/l。血培养示：无厌氧及需氧菌生长。经给予血管活性药物等治疗后，患者血压稳定。再次将抗感染方案为莫西沙星+阿莫西林克拉维酸钾+氟康唑，后患者体温逐渐降至37-39℃，但仍间断畏寒、寒战、发热，治疗期间患者出现腹泻，查粪常规可见较多脓细胞且呈潜血阳性。考虑到可能因长期大量使用抗生素造成的胃肠道菌群失调，于2014年11月14日至2014年11月18停用所有抗感染药物，给予患者营养支持、调节胃肠道菌群治疗，期间患者体温仍于午后及夜间升高，腹泻症状未明显改善，追问患者病史，患者既往1年，患者时常有腹泻、便秘交替、腰部疼痛明显，未予以重视，就诊于当地医院，行腰椎MRI示：椎间盘突出症。结合患者腹泻、右肾积水、腰背部不适，行上腹部及腰椎CT平扫示：1.腰椎结核并冷脓肿及死骨形成：L3/4椎间隙变窄，L4及L3椎体前缘骨质破坏并混杂软组织密度影集聚，椎前缘多发沙粒样致密影；升结肠、降结肠、盲肠不规则增厚，肠结核不排；右肾结石可能，肾盂不规则，结核待排。建议患者于脊椎外科行手术治疗并积极抗结核治疗。患者及其家属拒绝，于2014年11月19日起给予“左氧氟沙星联合异烟肼 静脉注射”抗结核治疗3天后患者最高体温仍于午后及夜间波动在37.3-38.5℃，出现恶心、食欲差等反应，且家属要求出院。出院后随访结果：患者于当地医院行三联抗结核方案治疗1月后体温逐渐降至正常。
讨论：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是有胰岛素分泌和(或)作用缺陷引起。国内外的资料表明,糖尿病人是结核病的高危人群,其感染结核病的危险性是普通人群的3-38倍。肺外结核是指任何发生在肺部以外器官的细菌学确诊或临床诊断结核病例，如胸膜、淋巴结、腹部、泌尿生殖系、皮肤、骨关节、脑膜。肺外结核有的因治疗不及时会危及生命。
小结：该患者经早期、足量、有效抗感染治疗后患者体温仍未降至正常可能原因：1、虽然最后血培养结果显示未见无厌氧及需氧菌生长，但仍不能排除致病菌完全清除，再需多次血培养来证实。2、入院后大肠埃希菌所致菌血症诊断明确，但未行抗酸杆菌培养，不排除体内肺外结核结核杆菌入血造成的菌血症。3、患者因全身情况差，易出现抗结核药物副反应，早期、联合、规律、全程抗结核治疗无法实现。糖尿病是结核病、败血症发生和恶化的主要危险因素之一，故糖尿病患者出现发热时除了多考虑常见病原菌所致的感染性发热外还应考虑非特异性致病菌所致感染，尤其是结核杆菌，包括肺结核及肺外结核，还可能存在两者并存的可能。
参考文献：
(1)Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva, World Health Organization, 2012.
(2)World Health Organization. Global Health Estimates: Deaths by Cause, Age, Sex and Country, 2000-2012. Geneva, WHO,2014.
论文作者:崔芬芬1曾双1余勤2
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/3/29
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