张欢欢
（重庆医科大学附属第二医院康复科 重庆 400010）
【摘要】随着社会的进步，患者在出院后的护理需求增加，但是医院的人力资源相对紧张，无法为出院患者提供完善的医疗护理服务，社区护理中开展延续性护理可以有效的解决这一问题，满足患者出院后的康复需求。社区家庭开展延续性护理可以将医院与社区卫生站工作联系在一起，以医院为中心，联合多个社区的服务模式，为居民提供从医院到社区的完整医疗服务。
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【关键词】社区；延续护理；家居访视
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）22-0172-02
延续性护理的理念最早诞生于美国，2003年美国的老年学会指出，患者在不同的地点或同一地点不同医疗水平的服务间进行转移，为了保证患者接受的医疗服务的一致性与完整性，应作出相应的行动来维持。研究表明[1]，患者住院期间，主要针对疾病急性期的症状进行治疗，但是残存的躯体、心理障碍问题仍可能十分显著，因此出院后对患者的延续护理显得十分重要。开展延续性护理不仅体现医疗护理的整体性，也可以有效减轻居民的经济负担。延续性护理在我国的起步时间晚，发展时间短，大部分仍处于试点阶段，本文对我市出院患者社区家庭延续护理模式进行综述，旨在为该领域提供借鉴及参考。
1.延续护理
1.1 简介
延续性护理是在奥马哈系统的基础上提出的一种新型的护理工作模式[2]。目的是通过一系列的行动来确保患者在不同的健康场所及相同健康场所的不同领域能够受到连续完整的护理措施，一般指医院到家庭的延续。延续性护理是以患者为中心的整体护理，是住院护理的延伸，可以让患者在恢复期内接受持续性的护理干预，尽早康复，减少并发症，降低二次住院率。延续性护理主要针对的是慢性病患者，如脑卒中、脊髓损伤、高血压、糖尿病、COPD、进食困难、大小便失禁、长期置管、反复住院等患者。
1.2 工作模式
目前国外的延续护理模式主要有三种：①以医院为主的延续性护理模式，包括跟踪随访、电话随访以及个案管理等[3]。②以社区为主的延续性护理模式，包括日间医院、家庭病床。③医院-社区-家庭的延续护理模式。在上述工作模式中，家庭病床主要收诊的多为慢性病患者或急性病未完全康复的患者，这类患者在出院后仍然存在一些健康问题，需要护理人员或治疗师进行科学的康复指导。日间康复中心主要为一些需要长时间进行康复训练的患者提供过度期训练。
2.国内延续护理现状
延续护理在我国仍处于起步阶段，大部分医院对出院患者的健康指导多以门诊随访为主，该模式对患者的时间及空间要求过高。而很多医院采用的随访方式均为电话随访，延续护理的效果更不理想。香港台湾等地区已逐渐将延续护理列入常规的护理工作中。根据相关研究表明[4]，通过延续护理可以有效的降低慢性病患者的发病率及住院率，减轻患者家庭经济负担。尽管延续护理在国内的普及尚未完全，但是值得肯定是多家医院在接受延续护理理念后逐步的开展了相关的护理服务，对出院患者进行跟踪随访，取得了积极的效果。
3.重庆市实施延续护理的探索
就我院开展社区延续护理工作的一些探索。现总结如下：从2015年8月我院开展出院患者家居访视工作开始，共访视23人次，访视病种包括：脑卒中、脊髓炎、COPD、肺气肿。随访病例年龄在45～73岁，其中男性18例，女性5例。访视前通过电话沟通初步评估；初次家访进行专科体检及评估；进行康复指导、用药指导、家居改造等，制定康复计划：二次访视对上一次的康复计划监督验收。
4.重庆市实施延续护理的问题
慢性病患者在出院后的医疗、护理需求较大，患者及家属的负担较重，但是大部分社区卫生资源不足，患者对社区卫生服务也缺乏信任，使得延续护理没有得到普及。另外，由于社区医疗工作起步较晚，社区护士的相关护理教育较少，综合能力有待提高。综合性医院护士工作压力大、任务重，受传传统的护理行为影响，难以全身心投入延续护理工作，护理人力资源的贮备也尤为迫切。
5.小结
众多研究表明，延续性护理可以提高患者生存质量，降低患者的家庭经济负担，但是由于护士资源紧缺、系统知识不够全面等原因，所以延续护理工作中尚有很多不足。日后，对于延续护理应加大人力资源投入，明确服务流程，合理分配资源，形成完善的社会家庭延续性护理体系。
【参考文献】
[1]席静文,张莹,董凤娇等.延续性护理模式在脑卒中患者中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(7):26-28.
[2]黄淑芳,叶文秋,林绍英等.延续性护理模式对老年跌倒患者抑郁症状和生活质量的影响[J].护士进修杂志,2014,29(14):1254-1257.
[3]丁艳萍,刘雨佳,刘诗盈等.延续性护理模式在产科护理临床实习教学中的应用[J].护理研究,2015,29(33):4186-4187.
[4]梁艳容,林兰兰,赵妹等.延续性护理模式对卵巢癌手术患者出院后心理状况及生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志,2015,21(12):101-103.
论文作者:张欢欢
论文发表刊物:《心理医生》2015年22期
论文发表时间:2016/6/20
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