湖南省脑科医院 湖南长沙 410007
【摘 要】总结了5例抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎患者的护理，主要包括精神行为异常的护理、惊厥的护理、高热的护理、皮肤的护理、特殊用药护理、饮食护理及生活护理、心理护理。认为护理人员要把握好抗NMDA受体脑炎的临床特点，针对病因给予及时、准确、细致的护理，这对患者的预后和康复是非常重要的。
【关键词】抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎；护理体会
抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎（抗NMDA受体脑炎），是从2007年首次报道后被认识的一种自身免疫性脑炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤[1]。抗NMDA受体是一种分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，与学习、记忆和精神行为密切相关[2]。临床表现：初期上感症状，伴精神行为异常，随着时间的推移，可出现意识不清（障碍）、癫痫发作、异常运动障碍，自主神经功能紊乱等症状，严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气综合症等。头颅MRI非特异性改变，脑电图多为非特异性改变，部分晚期呈特异性“δ刷”表现，脑脊现液和血清抗NMDA受体抗体检测呈阳性反应，本文收集了我科从2015年7月-2016年1月收治的5例抗NMDA受体脑炎患者，现将护理体会汇报如下。
1 典型病例介绍
患者，女性，20岁，因急性言语障碍，精神行为异常，发作性意识丧失，抽搐，双下肢烧伤20余天入院。患者既往体健，近一年有多次吸毒史，三月前存人流术，术后无特殊不适，起病前一月左右有上呼吸道感染史，20余天前无明显诱因出现讲话个别字发音不出及幻觉，当时未予重视，约一周后无诱因出现发作性意识丧失，呼之不应，双眼发直，随之四肢强行抽搐、伴小便失禁，持续时间2分钟左右，醒后不能回忆抽搐过程。次日上午及下午无诱因又出现类似发作2次，被家属送往当地医院，在当地医院行头部CT，颅脑MRI均未见明显异常，经治疗后抽搐未再发作，但逐渐出现讲话含糊不清、反应迟钝、情感淡漠。近一周言语含糊逐渐加重，间存胡言乱语，情绪躁动，不听他人指令，并再次出现2次意识丧失，四肢强直痉挛。入院后即入住神经内科重症监护病房，予抗感染、抗惊厥、抗病毒、抗精神异常、镇静、制酸护胃、维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗，双下肢烧伤创面清创换药。颅脑MRI平扫+增强未见异常。动态脑电地形图回报：重度异常脑电地形图，见癫痫样放电波，考虑为临床下放电或癫痫非惊厥持续状态。12月31日脑脊液自身免疫性脑炎抗体回报：抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体TgG+++ 1：32，血清抗谷氨酸受体（NMDA型）抗体 ++ 1：100。予甲泼尼龙1000mg连续静滴5天冲击治疗后继予泼尼松60mg口服逐渐减量治疗。复查视频/动态脑电图监测示：中度异常脑电图未见明显痫性放电；MRI示：脑MR平扫+增强未见明显异常。患者经治疗后精神、行为异常明显好转，可站立行走，认识亲人，大小便可控制，无发热，无抽搐，记忆力、计算力较前好转，能简单交流与配合体查，双侧小腿内侧由大小约10cm*7cm烧伤创面愈合为2cm*1cm左右，无渗液。
2 临床资料
2.1 一般资料 选取我科确诊抗NMDA受体脑炎共5例患者，其中男性2例，女性3例，年龄20-55岁，平均年龄32岁，5例血液及脑脊液抗NMDA受体抗体均为阳性，均未伴有畸胎瘤。主要临床表现：精神行为异常，发热，意识不清（障碍），癫痫发作，异常运动障碍，自主神经功能紊乱，中枢性通气障碍等，其中有一例伴有双下肢皮肤烧伤并感染。入院后给予重症监护、免疫调节、抗惊厥、抗精神行为异常、营养支持等对症治疗。平均住院天工作单位：410007 长沙 湖南省脑科医院神经内一科邓飞萌：女，本科，护师数为52.5天。
2.2 结果 抗NMDA受体脑炎患者约75%患者完全康复或遗留轻微残障，其余病情加重或死亡。残障患者约有85%存在额叶功能失调的表现，约27%有明显的睡眠障碍，20%-25%的患者可能复发[3]。本院5例患者中2例痊愈；2例精神异常明显好转，能认识亲人，可简单交流，大小便可控制，无发热，无抽搐；1例患者因费用问题转当地医院治疗，回访后得知已死亡。其结果与上述结论基本符合。
3 护理
3.1 精神行为异常的护理 本组中5例患者中均有不同程度的精神行为异常和睡眠障碍，其中3例表现为情绪低落、反应淡漠；2例表现为易激怒、躁狂、情绪激动。
3.1.1 情绪低落、反应淡漠患者的护理 该类患者常有咀嚼样动作及有力的下颌开闭，这样极易导致口腔粘膜及唇舌受伤。或四肢不自主运动肌张力增高，应24小时陪人陪伴，软布包扎护栏防止撞伤；床旁备纱布包裹好的压舌板及约束带，约束时松紧适宜，密切观察约束肢体的皮肤颜色、温度及动脉搏动情况。
3.1.2 易激怒、躁狂、情绪激动患者的护理（1）先驱症状的观察与处理 由于病人精神症状常反复发作，应密切患者发作的特点和规律，如果患者的表情、言语、动作以及发作前的先兆，了解病情变化的特点、兴奋种类。分析其精神症状的原因，针对不同的原因采用不同的护理措施。（2）发作期的安全护理 当患者处于兴奋躁动不安甚至有冲动伤人毁物行为时，应果断采取措施阻止患者，患者合作无效的情况下，才使用强制措施。如床边加床栏，四肢保护性约束，如患者仍躁动不安、时常坐起，可加肩带约束，同时保护患者的膝关节、肘关节，以防关节脱臼。同时通知医生，遵医嘱给予安定、氟哌啶醇等镇静药物，注意观察被约束肢体的血液循环情况，做好记录，约束时间不宜过长，病人安静后即予解除。
3.2 惊厥的护理 本组患者中有2例有明显的惊厥发作，因此床旁要备压舌板、吸痰、吸氧装置，24小时陪人陪伴。患者出现癫痫发作时，护士应尽快将压舌板或毛巾置于患者上下臼齿间以防舌头咬伤，同时保护患者的膝关节、肘关节，以防关节脱臼。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通知医生，遵医嘱给予安定10mg肌注或静脉推注。抽搐缓解后检查患者口腔，是否有牙齿脱落，是否咬伤舌头。做好床头交接班，值班护士随时备有压舌板，以备下次发作时急用。
3.3 呼吸道的护理 本组中有1例出现昏迷，咳嗽反射减退、吞咽反射消失，呼吸道分泌物明显增多，并发严重肺部感染且长期卧床，因此保持呼吸道通畅尤其重要。
3.3.1 肺部的护理 减少探视人员及探视时间，保持室内空气净化，温度20-22℃，湿度50%-60%，每日紫外线空气消毒1次，每次40分钟，每2小时翻身拍背，及时清除患者口腔分泌物，防止分泌物误吸，鼻饲流质时床头抬高30°，鼻饲完后保持体位至少30分钟不变，避免吸入加重肺部感染。
3.3.2 密切观察病情变化 将患者安置于重症监护病房，24小时心电监护、血氧饱和度监测，密切观察生命体征变化，尤其是呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度、皮肤粘膜颜色，观察有无气促、发绀等缺氧症状，必要时给予气管切开及使用呼吸机辅助呼吸。
3.3.3 吸痰护理 定时翻身、拍背，及时吸痰保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。吸痰前调高吸氧浓度，吸痰管自下而上旋转提拉吸引，每次吸痰时间不超过15秒。动作快捷轻柔，避免吸痰过程中出现低氧血症和口腔粘膜损伤。严格无菌操作，吸痰管每次只用一根，不得反复使用，一次性痰液收集袋每天更换一次。若痰液粘稠，吸痰前遵医嘱予以雾化吸入。
3.4 发热的护理 本组5例患者精神症状出现前多数呈类感冒症状，伴有发热。每天至少测量体温6次，以便及时发现患者的病情变化。对躁动不合作的患者，护士要有耐心和方法，保证体温测量准确。若患者出现高热，应及时通知医生，遵医嘱给予对症处理，同时为患者行物理降温：温水擦浴、冰敷大动脉处或头置冰帽，持续高热不退者给予冰毯物理降温，。给予患者适量温开水，出汗多者及时擦干汗水，更换衣服床单等，保持床单位清洁干燥。注意保暖，防止受凉使病情加重。
3.5 皮肤的护理 本组中有4例患者为完全卧床，不能自己翻身，加之大小便失禁，易发生压疮，因此将患者安置于气垫床上，定时翻身拍背，保持皮肤、床单位清洁干燥。其中一例患者发病时意识丧失导致双下肢皮肤烧伤并感染。遵医嘱予常规消毒后去除腐烂组织，然后再用双氧水消毒后再用生理盐水冲洗干净，待干后予烧伤膏抹予患处，石蜡油纱布覆盖后再包扎处理，每日一次，若渗液多时每班更换。经过大家积极正确的护理，患者的伤口明显好转。
3.6 特殊用药的护理（1）甲泼尼龙：实施大剂量甲泼尼龙冲击疗法，即0.9%氯化钠注射液500ml加入甲泼尼龙注射液1.0g静脉滴注，3-4h滴完，1次/d，连用3-5d为一疗程，然后改口服泼尼松1mg/（kg.d），4-6周逐渐减量至停药。但在治疗期间或治疗后可能会出现胃肠道反应、血糖升高、心血管症状、电解质紊乱、失眠等，加强护理，严密观察，积极采取相关护理干预，减少不良反应的发生。（2）免疫球蛋白：输注静脉用人血免疫球蛋白时应建立单独的静脉通道，避免与任何药物同时输注，输注后用生理盐水冲管。开始输注滴速20gtt/min，若无不良反应，15min后可调至60gtt/min。输注过程中观察病情一般状况及生命体征，无头痛、心悸、恶心发热等不适，如果有可将滴速调慢或暂停输入。
3.7 饮食及生活的护理（1）饮食的种类应按医嘱执行，一般给予高蛋白、高维生素、高热量易消化的饮食，拒食者或吞咽困难的患者可遵医嘱给予鼻饲管注食营养丰富的流质饮食；体力消耗大和出汗较多者除保证饮食摄入外，还需给予适当水分，保证水电解质的平衡。昏迷患者每日行口腔护理2-3次。（2）随着病情的发展，患者可能会出现意识不清、运动障碍、甚至昏迷等现象，表现为生活不能自理、大小便失禁、机体抵抗力下降等导致感染的机会增多，对健康造成危害。做好生活护理，对患者的的康复非常重要。护理人员要协助患者完成生活护理，勤翻身拍背保持床单位衣被清洁干燥，防止压疮的发生；对大便失禁的患者应协助排便，摸索患者的排便规律，必要时灌肠处理；小便失禁者可行假性导尿，若不配合者，可遵医嘱予以留置导尿。（3）医护人员严格执行手卫生及减少病房人员流动，保持室内空气流通，每日至少通风2小时，预防肺部感染、尿路感染。
3.8 心理护理 该疾病患者需要长时间住院，费用巨大，同时病情恢复缓慢，多数患者出现焦虑、自卑等心理。密切观察病人各项功能恢复及程度，主动关心病人，及时听取患者的意见和要求，尽量满足患者的要求，用自己的同情心和责任心去感化和温暖患者，与患者建立良好的护患关系，注意观察病人有无烦燥不安，冲动和行为失控，睡眠过度或睡眠颠倒等情况，加强心理护理及健康宣教，让病人及家属了解疾病的预后，树立战胜疾病的信心。
4 小结
以精神症状为首发的抗NMDA受体脑炎患者，易误诊为功能性精神病或病毒性脑炎，应及早行脑脊液和血清抗NMDAR抗体检测以排除其他病毒性、自身免疫相关性、中毒性、代谢性和其他类型副肿瘤性边缘性脑炎等，因此对于儿童、青少年及女性患者出现急性精神行为异常、异常不自主运动、癫痫、自主神经功能紊乱、中枢性通气障碍的需考虑本病。护理人员为患者接受治疗的整个过程中提供优质全面的护理，可减轻病人的痛苦，降低治疗带来的不良反应，以及降低患者的残障率及死亡率。
参考文献：
[1] 梁燕，杨文兵，杨若澜.2例抗N-甲基-D天门冬氨酸受体脑炎病人的护理[J].护理研究2014，28（3）：1022-1023.
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[4] 刘莹.一例抗抗NMDA受体脑炎患者气道护理[J].中国城乡企业卫生2013，5（10）：78-80.
[5] 王佳伟.抗N-甲基-D天门冬氨酸受体脑炎研究现状[J].中国现代神经疾病杂志2014，14（8）：658-659
论文作者:邓飞萌,杨腊云
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/14
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