许北柱 伍伟锋
【摘 要】 目的 探讨心房颤动（简称房颤）相关脑卒中患者的临床特点。方法 选择住院的房颤伴急性脑梗死患者（房颤相关脑卒中组）78例，同期住院的动脉硬化血栓形成性急性脑梗死患者（脑血栓组）52例作为对照。收集患者的基本资料、临床表现以及经胸超声心动图（TTE）、头颅CT/MR及外周血中血小板等相关指标，并进行对比分析。结果 1. 房颤相关脑卒中组发病年龄与脑血栓组相比无显著差异（P＞0.05），但房颤相关脑卒中组女性患者比例高（P＜0.05），合并器质性心脏病比例高（P＜0.05），有高血压、糖尿病及吸烟等危险因素少（P＜0.05），血TC、LDL、HCY水平明显低（P＜0.05）。2.房颤相关脑卒中组60例患者TTE检查发现11例有左心房血栓，占18.3%，而脑血栓组未发现左心房血栓患者。房颤相关脑卒中组左房内径（LAD）显著大于脑血栓组（P＜0.05），而左室舒末内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）及左室射血分数（LVEF）＜50%患者百分比两组间无明显差别（P＞0.05）。3． 房颤相关脑卒中组的大面积脑梗塞及梗塞后出血性转化发生率比脑血栓组更高（P＜0.05）。4． 与脑血栓组相比，房颤相关脑卒中组患者的血小板计数（PLT）、血小板压积（PCT）及血小板体积分布宽度（PDW）等指标没有明显差异（P＞0.05），但血小板平均体积（MPV）显著增高（P＜0.05）。5． 房颤相关脑卒中组住院死亡或因病情加重自动出院者比脑血栓组更多见（P＜0.05）。结论 房颤相关脑卒中患者以女性多见，多合并器质性心脏病，心血管危险因素少。房颤相关脑卒中患者左房增大，部分患者有左房血栓，外周血中MPV明显增高。房颤相关脑卒中患者大面积脑梗死和梗死后出血性转化发生率高，住院死亡率高。
【关键词】 心房颤动； 脑卒中； 血小板平均体积； 左房
【Abstract】 Methods The patients with both acute ischemic stroke and AF(abbreviation for atrial fibrillation) who were hospitalized in our hospital were selected as AF-related Stroke Group.Within this group,there were 78 cases of patients.In addition,52 cases of patients who were hospitalized in our hospital over the same period with acute ischemic stroke (arteriosclerotic cerebral thrombosis) but without AF were selected as Thrombosis Group(as controls).Collected the basic data, clinical manifestations and relevant parameters of transthoracic echocardiography (TTE), brain CT/MR and platelets(in peripheral vein blood) from the patients and used the comparative analysis methods to analyse them.Results 1. The age of onset of the AF-related Stroke Group was not significantly different from that of the Thrombosis Group(P＞0.05).But the female proportion of the AF-related Stroke Group was higher(P < 0.05) and the AF-related Stroke Group showed a higher proportion of organic heart disease (P < 0.05). The risk factors such as hypertension, diabetes and smoke were found less in the AF-related Stroke Group than in the controls(P < 0.05).Compared with the controls, the blood levels of TC, LDL and HCY were lower in the AF-related Stroke Group(P < 0.05).2. 60 patients in the AF-related Stroke Group underwent TTE examinations. Left atrial thrombi were found in 11 cases of the 60 patients (accounted for 18.3%). There was no left atrial thrombus found in controls by TTE. The left atrial diameter(LAD) of the AF-related Stroke Group was significantly increased more than that of the Thrombosis Group (P < 0.05), while the left ventricular end diastolic diameter(LVEDD), interventricular septum thickness(IVST) and percentage of LVEF < 50% patients had no significant difference between the two groups(P>0.05).3. The prevalence of both massive cerebral infarction and hemorrhagic transformation in patients of the AF-related Stroke Group was higher than the Thrombosis Group(P<0.05).4. The PLT, PCT and PDW of the AF-related Stroke Group were not significantly different from those of the controls(P> 0.05), but MPV of the AF-related Stroke Group increased significantly compared with the controls(P<0.05).5. Mortality in AF-related Stroke Group was higher than that in the controls,as well as the proportion of patients who were automatically hospital discharge due to worse illnesses(P<0.05).Conclusion:Stroke related to atrial fibrillation: higher morbidity in female, the organic heart diseases were found more often,less cardiovascular risk factors. The patients with stroke related to atrial fibrillation accompanied with left atrial enlargement, some patients with left atrial thrombi and MPV(in peripheral vein blood). increased significantly. The incidence of both massive cerebral infarction and hemorrhagic transformation in patients with stroke related to atrial fibrillation was high,as well as the hospital mortality.
【Key Words】 atrial fibrillation, stroke, mean platelet volume, left atrium
心房颤动（简称房颤）是常见的心律失常，发生的机制目前仍未完全清楚。房颤的发生多与心房扩大、心肌受损及心力衰竭等有关，几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。房颤可明显增加心力衰竭、栓塞（包括卒中）和死亡的危险。
房颤患者的脑卒中风险是窦性心律者5～7倍[1]，缺血性脑卒中年发生率3～4%[2]，而住院房颤患者脑卒中发生率可达24.8%。由房颤所引起的脑卒中约占全部脑卒中的15～20%，绝大多数为缺血性脑卒中，其致死、致残率明显高于动脉硬化性脑血栓形成，复发的危险增加4.7倍。但目前人们对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅有大约7%，而实际发病率预计在20%左右。可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际发病率。随着脑血管影像学等诊断技术不断发展与进步，有关房颤相关脑卒中患者的临床特征有待进一步深化与拓展。本研究以房颤相关急性缺血性脑卒中患者为研究对象，排除了脑/颈动脉硬化，与动脉硬化性脑血栓形成患者对比，分析房颤相关脑卒中患者的临床表现、头颅影像学表现及预后等资料，旨在总结房颤相关脑卒中患者的临床特点，提高房颤相关脑卒中的临床诊治水平。
对象与方法
1.研究对象 选取2012年1月～2014年10月在广西医科大学第一附属医院住院治疗的心房颤动伴急性脑梗死患者（房颤相关脑卒中组）78例，其中男性40例，女性38例，平均年龄61.08±11.99岁。另外，选择同期住院的动脉硬化血栓形成性急性脑梗死患者（脑血栓组）52例，既往及住院期间无房颤发作，其中男性40例，女性12例，平均年龄64.31±9.53岁。
房颤相关脑卒中组纳入标准：①自发病至入院时间小于2周；②经头颅CT/MR证实为脑梗死；③心电图确诊心房颤动；④血管影像学检查证实无脑/颈动脉硬化、狭窄。
脑血栓组纳入标准：①自发病至入院时间小于2周；②经头颅CT/MR证实为脑梗死；③血管影像学检查证实脑/颈动脉硬化、狭窄；④无房颤发作证据。
排除标准：①有严重的肝、肾功能不全，或合并恶性肿瘤。②肿瘤、外伤等引起的脑梗死。③各种原因引起的脑出血（梗塞后出血性转化除外）。④年龄≥80岁。
2.研究方法 收集患者住院的临床资料，包括基本资料、现病史、既往史、个人史（吸烟、饮酒史）、患者入院时生命征、神经系统体征、影像学及实验室检查资料、住院并发症、主要治疗及转归等信息，并对比分析。
临床资料收集标准及定义：①高血压史：既往或入院后有2次以上测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或目前正在接受降压药治疗。②糖尿病史：既往或入院后有1次以上测定空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或正在接受口服降糖药物或胰岛素治疗。③冠心病史：有专科诊疗记录，或心肌梗塞病史，或曾行冠脉造影提示冠心病。④脑卒中或TIA史：既往曾患脑梗塞或脑出血，或有TIA发作。⑤吸烟史：经常吸烟或长期吸烟，≥20支/d，持续10年以上，戒烟1年以内亦记为吸烟史阳性。⑥饮酒史：经常或长期饮酒，饮酒史≥10年，每日饮酒≥100g。⑦肝功能异常：血肝功能检查的胆红素及酶学等指标大于正常值上限的2倍。⑧肾功能异常：血肌酐≥200umol/L。
⑨经胸超声心动图（TTE）参数包括：左房内径（LAD）、左室舒末内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左室射血分数（LVEF）、是否有左心房血栓。⑩大面积脑梗塞：脑梗塞梗死面积＞3cm2；或同侧大脑有两个以上脑叶的低密度灶改变者，并经头颅CT/MR证实。?出血性转化：指急性脑梗死后出现的脑内出血，经头颅CT/MR证实。?非瓣膜性房颤：指不伴有风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣及二尖瓣修补的房颤。
3.统计学方法 采用SPSS17.0软件进行分析，计数资料应用χ2检验；计量资料采用xˉ±s表示，组间比较应用t检验；P＜0.05为差异有显著性意义。
结 果
1.房颤相关脑卒中患者临床基本情况
讨 论
在脑卒中患者中，大约有20～30%的缺血性卒中患者为心源性卒中，其中大约70%是房颤所致。心房颤动患者由于心房内血流淤滞、内皮损伤、高凝状态等，很容易并发血栓栓塞，其脑卒中的年发生率平均为5%[3]。但临床上发现，70%的发生脑卒中的房颤患者无法找到左心房血栓。心源性脑卒中除了栓塞机制之外，是否存在其他发病机制或多种机制联合作用，尚有待进一步证实。房颤引起脑栓塞的过程是：栓子脱落，沿升主动脉，进入左侧颈总动脉，到达颅内。房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈动脉起源于主动脉弓，而右侧颈动脉起源于无名动脉。栓子直径大于血管直径时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死。
不同性别的房颤患者卒中危险性不同，女性是房颤卒中的危险因素之一。在同等抗凝治疗的情况下，女性房颤患者也具有较高的卒中风险[20]。本研究中房颤相关脑卒中患者女性比例较高，符合这一规律。非瓣膜性房颤是脑卒中的独立危险因素，瓣膜性房颤的脑卒中风险更大，是非房颤者的17.6倍。本研究瓣膜性房颤占房颤患者的1/3，明显高于自然人群中的瓣膜性房颤比例（约13%）。HCY是人体内蛋氨酸代谢的产物，本身不参与合成蛋白质，但促进氧化应激，产生自由基，对血管内皮有损伤作用，与动脉粥样硬化密切相关。但高HCY与房颤相关脑卒中是否相关目前仍存在争议。本研究发现，动脉硬化性脑血栓形成患者血浆HCY水平较房颤相关脑卒中患者高。预后方面，房颤相关脑卒中较脑血栓形成病情重，死亡率高，预后差。本研究发现房颤相关脑卒中组患者住院死亡或因病情加重自动出院者比脑血栓组更多，与文献报道是相一致的。
房颤患者往往伴随着心房增大，以左心房增大明显，合并心房血栓时左心房扩大更明显[4]。房颤时伴随着剧烈的电学改变，引起心房组织重构。心房组织重构的结果包括心房扩大、心肌细胞肥大、肌浆网损伤、糖原蓄积和心肌纤维排列方向紊乱等。此外，左心房扩大还与二尖瓣、主动脉瓣病变有关。左房内径（LAD）是衡量左心房增大程度的指标之一，可通过TTE检查测得。左心房扩大是左心房血栓形成的独立危险因素。约15%房颤患者出现左心房血栓，90%以上左房血栓位于左心耳[5]。左心房血栓形成除与左心房扩大有关外，还与房颤时左心耳功能减退、左房内血流淤滞、左室功能下降、纤维蛋白原水平及红细胞压积升高有关。本研究中房颤相关脑卒中患者左房内径对比无房颤的脑血栓形成患者明显扩大，合并左心房血栓，而动脉硬化性脑血栓形成患者无左房血栓。由于TTE只能用于左房血栓初筛，经食道心脏超声（TEE）或心脏CTA检查才是左房血栓诊断的金标准，本研究入组病人只做TTE，因此房颤相关卒中组患者左房血栓发现率相对偏低。
房颤是大面积脑梗塞的危险因素[6]。合并房颤的缺血性脑卒中患者，大面积脑梗塞发生率更高，且非瓣膜性房颤多见[7]。本研究房颤组有大面积脑梗塞29人（其中非瓣膜性房颤22人，瓣膜性房颤7人），远多于动脉硬化脑血栓形成组（6人）。大面积脑梗塞是梗塞后出血性转化的危险因素[8]，也是影响预后的重要因素。房颤相关脑卒中主要发病机制是心源性脑栓塞。栓塞血管远端脑组织、血管缺血/缺氧损伤，在栓子向远端移位时发生出血性转化。本研究房颤相关脑卒中的出血性转化较动脉硬化性脑血栓形成多见。
血小板在发挥其止血功能外，在动脉硬化和血栓形成方面同样扮演重要角色。血小板体积反映血小板的功能状态，血小板体积增大是血小板活化、功能增强的标志之一[9]。较大体积的血小板内含更多的促凝颗粒、聚集更迅速，并具有较高的血栓素A2水平和表达更多的糖蛋白Ib和Ⅱb/Ⅲa受体。血小板平均体积（MPV）代表单个血小板的平均体积，测定MPV是一种简单易行的评价血小板功能的方法。
MPV增高与多种心血管疾病有关，如房颤、卵圆孔未闭、房间隔缺损等。此外，MPV增高还与房颤患者左房血栓形成有关[10]。MPV增高是房颤相关卒中的独立危险因素。本研究也观察到房颤患者的MPV水平较非房颤患者高，这可能与房颤患者心房内血流紊乱、血小板频繁碰撞、心房内皮功能受损导致血小板活化有关。
本研究不足之处：样本量偏少，可能使统计结果产生偏倚。因排除部分影像学资料不全的患者，入选的房颤病例没有做到连续性选取，故可能对两组患者的部分基线资料如年龄产生影响。
参考文献
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论文作者:许北柱,伍伟锋
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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