玉林市中医医院 玉林市 537000
【提 要】糖尿病作为我国重大卫生公共问题，其发病机制受到了广泛的研究，其中胰岛素抵抗或胰岛分泌功能障碍机制认为，不同的糖尿病病程和病期，胰岛素水平、胰岛β细胞功能、糖化血红蛋白水平均不相同，为此深入研究糖化血红蛋白和胰岛素的关系，对糖尿病的早期诊断和预防具有重要意义。本文针对2型糖尿病患者胰岛素与糖化血红蛋白的关系综述，以期为治疗和预防糖尿病提供依据。
【关键词】糖尿病；糖化血红蛋白；胰岛素；血糖；胰岛β细胞
糖尿病（diabetes mellieus，DM）是一组常见的、以内分泌代谢障碍为特征的终身性疾病，其临床表现为慢性高血糖及糖类、脂类、蛋白质多物质代谢紊乱[1]。该病的主要原因是胰岛素抵抗或胰岛分泌功能障碍所致，严重者可导致不同脏器的功能障碍及衰竭，威胁人们的身心健康[2]。研究表明，不同的DM病程和病期，胰岛β细胞的分泌功能和胰岛素水平都不相同有所差异[3]。DM患者糖化血红蛋白水平与DM并发症的发生密切相关[4，5]。因此，深入探讨糖化血红蛋白与胰岛素的关系，分析2型糖尿病患者胰岛β细胞的功能状态，为临床积极控制糖尿病，减少糖尿病并发症提供理论依据。
1. 糖尿病不同时期的胰岛素水平
胰岛β细胞未能分泌足够的胰岛素来维持血糖量正常，是2型糖尿病发展的一个首要条件[3]。不同的DM病程和病期，胰岛β细胞的分泌功能和胰岛素水平都不相同。
2型糖尿病是一种渐进性的疾病，其特点是胰岛素分泌和胰岛素敏感性的缺陷，而高血糖会导致胰岛素抵抗和β细胞功能障碍[6，7]。虽然胰岛素的敏感性不容忽视，但胰岛细胞的功能对2型糖尿病病人的血糖控制起着决定性的作用[8]。糖尿病病程越长，胰岛细胞功能越差，糖尿病病情越重。据UKPDS研究揭示2型糖尿病患者在其诊断时胰岛分泌功能仅残存50％，随着糖尿病病程的延长，胰岛功能进一步衰退，当病程达到10年时，胰岛分泌功能明显衰退，以每年约5％的速度下降[9]。J. Levy等通过对2型糖尿病病人10年的随访研究，发现胰岛β细胞功能的衰退，病人的肥胖程度及胰岛素敏感性未变化，但血糖呈逐步上升的趋势，胰岛β细胞功能决定了糖尿病患者预后[10]。
有研究表明，胰岛素抵抗（IR）是T2DM临床过程中的早期表现[11]，此期胰岛素的生物功能明显下降，因此胰岛β细胞代偿性的分泌大量胰岛素以维持血糖的稳定，临床上以高胰岛素血症为主；到了临床中期，胰岛β细胞功能逐渐下降，胰岛素水平出现明显的相对不足，同时胰岛素抵抗也逐渐加重，因此临床上空腹血糖升高，血胰岛素水平出现波动状态；临床晚期，胰岛β细胞功能处于衰竭期，胰岛素水平出现绝对不足，血胰岛素水平明显降低，此时仍有严重的胰岛素抵抗，临床上表现为血糖持续升高[12]。另一个研究发现，尽管胰岛素抵抗是血糖控制一个至关重要的因素，而胰岛素分泌比起胰岛素抵抗，尤其是餐后β细胞的响应，在血糖控制的调节中可能更为重要[3]。随着糖尿病患病时间增长，空腹和餐后胰岛素分泌减少，特别是餐后胰岛素分泌更是下降显著。
2.糖尿病不同时期的糖化血红蛋白水平
糖化血红蛋白（HbA1c）是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物[13]，其结合过程是不可逆反应，一旦结合就很难解离，而且HbA1c可保持120天左右，与红细胞的生命周期基本一致，且相对稳定，可间接反映了机体过去2-3个月期间的血糖水平[14]，与空腹及2小时血糖有关，更重要的是，测量糖化血红蛋白不需要空腹的条件，且方便，更能反映长期的血糖情况。在DM患者中，由于血中葡萄糖升高，被修饰的血红蛋白就增高，所生成的HbA1c就增高。血红蛋白HbA1是HbA1a，b，c总合，HbA1c是HbA1中的主要部分，其含量居多，糖尿病患者两者均增高且呈高度相关，HbA1c最能确切反映血中葡萄糖特别是真糖水平的真实情况[15]。2010年，美国糖尿病协会（ADA）、世界卫生组织（WHO）以及美国大学内分泌学协会先后批准将糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病的诊断标准之一[16，17，18]。目前在中国，由于地区种族差异及HbA1c标准化监测工作的影响目前还未被列入诊断标准[19，20]。
HbA1c水平与DM并发症的发生密切相关。HbA1c增高可降低红细胞对氧的亲和力，使组织与细胞缺氧，周围组织供氧不足是造成糖尿病多种慢性并发症的重要原因[15]。若眼睛内的晶体被糖化，可引发白内障；糖化血红蛋白可引起肾小球基底膜增厚，诱发糖尿病肾病；糖化血红蛋白还可以引起血脂和血黏度增高，是心脑血管发生的重要因素[4]。英国一项糖尿病研究也证实，HbA1c降低1%，任何糖尿病相关的终点事件降低25%，糖尿病视网膜病下降21%，急性心肌梗死下降16%，大血管事件下降25%[21]。
人体内的HbA1c比例取决于血糖浓度、血糖与血红蛋白的接触时间和红细胞存活时间[22]。有研究表明，HbA1c除受血糖影响外，还受性别、高血压、胰岛细胞功能、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、甘油三酯（TG）、血红蛋白（Hb）等因素的影响，其中胰岛细胞功能、胰岛素抵抗指数对HbA1c的影响最大。因此，糖化血红蛋白处于高水平时应充分考虑胰岛素抵抗等影响因素[23]。
3.2型糖尿病患者胰岛素与糖化血红蛋白的关系
T2DM患者HbA1c水平与空腹血糖及餐后2小时血糖呈明显正相关，HbA1c的检测对DM患者的血糖控制具有重要的意义。而T2DM患者与健康人相比，餐后2小时C肽水平、餐后2小时胰岛素水平呈现先升高后降低的趋势[24]。
与健康人相比，T2DM患者胰岛素抵抗指数显著增高，不同水平HbA1c胰岛素抵抗指数无明显差异，由此说明DM患者存在胰岛素抵抗现象的同时也存在胰岛β细胞的功能缺陷，而且HbA1c和血糖水平越高，胰岛β细胞的分泌功能越差，这可能与HbA1c很高时胰岛形态结构多已发生显著改变，胰岛功能不可逆地失代偿有关[25]。其机制可能在于高血糖通过线粒体电子传递链、葡萄糖自氧化、多元醇通路等途径，使体内活性氧和活性氮产生过多，诱导氧化应激，致使胰岛β细胞功能损伤及IR[2，26]。
由此可见，HbA1c水平可以间接反映DM患者的胰岛功能，控制血糖、降低HbA1c水平可改善胰岛β细胞的分泌功能[27]，预防和延缓T2DM患者并发症的发生。
此外，较多研究[3，28]发现，尽管HbA1c与空腹和餐后β细胞响应能力均有关，但是它与餐后β细胞响应能力更加密切相关。这意味着餐后β细胞反应能力是血糖控制最重要的因素。因此，定期检测2hPG和HbA1c，根据HbA1c水平制定合理治疗方案，同时关注餐后血糖达标情况，有助于糖尿病的早期诊断和预防。
小结
国际糖尿病联盟估计，目前全球有1.9亿的糖尿病患者，预计到2025年将达到3.24亿，发展中国家发病率将会急速上升[29]。研究胰岛素与糖化血红蛋白的关系，对了解2型糖尿病发病机制和致病过程，认识胰岛β细胞功能损伤的机制，更好地预防和治疗2型糖尿病具有重要意义。2型糖尿病患者HbA1c水平与其血糖水平、胰岛素抵抗情况以及胰岛β细胞的分泌功能密切相关。随着病程的延长，HbA1c水平、血糖水平越高，胰岛β细胞功能受损越明显。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在临床工作中，对糖尿病患者的早诊早治和长期持续的血糖控制对保护胰岛功能是至关重要的。针对2型糖尿病的不同病程和病期，应及时调整治疗方法，采取恰当的胰岛素治疗以期对糖尿病的良好控制，减少糖尿病并发症的发生、发展，减少由此给患者带来的可能残疾，提高生命质量，从而减少个人、家庭的经济负担，降低社会的运营成本，营造和谐的社会环境。
参考文献：
[1]Sarmah D. Importance and Status of HBA1C in T2DM and its Indian Perspective[J]. Asian Journal of Biomedical & Pharmaceutical Sciences，2012（12）：1-10.
[2]王秀梅，郭翠萍，商建军，等. 2型糖尿病不同糖化血红蛋白水平胰岛素分泌相关性的研究[J].临床荟萃，2012，27（22）：1981-1983.
[3]Sub S W，Soo Kyung K，Hae Jin K，et al. Decrement of postprandial insulin secretion determines the progressive nature of type-2 diabetes.[J]. European Journal of Endocrinology，2006，155（4）：615-622.
[4]宋康，姚勇利. 胰岛素在2型糖尿病患者中的疗效及对糖化血红蛋白的影响[J]. 青海医药杂志，2011（07）：31-32.
[5]马付坚，黄承乐，黎荣能. 糖化血红蛋白≥6．2％作为诊断阈值对糖尿病筛查的价值[J]. 广西医学，2013（12）：1642-1645.
[6]陈雪辉，王涛，曹萌，等. 赖脯胰岛素对初诊2型糖尿病患者血糖及胰岛功能的影响[J]. 中国医药导刊，2012，14（7）：1220-1221.
[7]贺晖英，史长浩，国静雪，等. 甘精胰岛素联合瑞格列奈治疗继发性失效的2型糖尿病临床观察[J]. 中国临床医生，2012，40（3）：61-62.
[8]Herman WH，Ma Y，Uwaifo G，et al. Racial and ethnic differences inhaemoglobin A1c among patients with impaired glucose tolerance in DiabetesPrevention Programme.[J]. Diabetes Care，2007，30：2756-8.
[9]Turner R C，Cull C A，Stratton I M，et al. UKPDS 16. Overview of 6 years’ therapy of Type II diabetes：a progressive disease[J]. Diabetes，1995，44（11）：1249-1258.
[10]Saudek CD，Derr RL，Kalyani RR. Assessing glycaemia in diabetes usingself-monitoring blood glucose and haemoglobin A1c.[J]. JAMA，2006，295：1688-97.
[11]林广城，吴正林，范菲楠，等. 2型糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白和胰岛素检测结果分析[J]. 中国热带医学，2011，11（4）：479-480.
[12]许斯华，金文胜，林延德. 2型糖尿病血糖与胰岛素释放关系的探讨[J]. 南方医科大学学报，2003，23（8）：859-862.
[13]Sarmah D. Importance and Status of HBA1C in T2DM and its Indian Perspective[J]. Asian Journal of Biomedical & Pharmaceutical Sciences，2012（12）：1-10.
[14]何双涛，刘军，周连华. 2型糖尿病患者血脂水平与糖化血红蛋白、胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能的关系[J]. 中国临床医学，2012，19（4）：391-392.
[15]张冬青，汪德清. 糖化血红蛋白与糖尿病并发症的相关性研究[J]. 军医进修学院学报，2009（4）：467-468.
[16]American Association of Clinical Endocrinologists Board of Directors. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology statement on the use of hemoglobin A1c for the diagnosis of diabetes.[J]. Endocrine Practice Official Journal of the American College of Endocrinology & the American Association of Clinical Endocrinologists，2010，16（2）：155-156.
[17]American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitug. Diabetes Care，2010，33（Suppl 1）：S62-69.
[18] WHO Consultation. Use of glycated haemoglobin（HbA1c）in the diagnosis of diabetes mellitus. WHO website.http：//www.who.int/entity/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf. Accessed June 14，2011.
[19]Bao Y，Li M H，Mi Z，et al. Glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes in Chinese population：Cross sectional epidemiological survey[J]. Bmj，2010，340（may17 1）：c2249-c2249.
[20]齐雅君，张晓宁，胡志德. 糖化血红蛋白能否作为我国糖尿病的诊断指标？[J]. 国际检验医学杂志，2012（9）：1143-1145.
[21]Rollins K E，Varadhan K K，Dhatariya K，et al. Systematic review of the impact of HbA1c on outcomes following surgery in patients with diabetes mellitus[J]. Clinical Nutrition，2015.
[22]莫苗芳，童周，王非. 血糖、胰岛素、糖化血红蛋白、血脂之间关系的研究[J]. 公共卫生与预防医学，2013，24（1）：98-99.
[23]许飞鹏. 应用糖化血红蛋白诊断糖尿病的价值及其相关影响因素的研究[D]. 福建医科大学，2011.
[24]贺仲晨，李博，王一佼，等. 初发2型糖尿病患者糖化血红蛋白与胰岛素分泌关系研究[J]. 中国医药导刊，2014（7）：1117-1118.
[25]郭航，常宝成，杨菊红，等. 不同HbA1C水平2型糖尿病患者药物干预胰岛α及β细胞功能评价[J]. 中华内分泌代谢杂志，2013，29（4）：273-277.
[26]刘丽军，房保军，信栓力，等. 冠心病心绞痛患者血浆肿瘤坏死因子α和基质金属蛋白酶-9变化及其临床意义[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（1）：22-23.
[27]霍劲芳. 不同病程2型糖尿病患者胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能的比较[D]. 广西医科大学，2014.
[28]潘晓洁，朱麒钱. 新诊断2型糖尿病患者糖毒条件下胰岛素敏感性与胰岛素分泌功能的观察[J]. 中国糖尿病杂志，2013，21（1）：33-35.
[29]谢利芳，许志华，郭凯霞. 2型糖尿病胰岛素抵抗研究进展[J]. 科学技术与工程，2010，10（15）：3664-3669.
国家高技术研究发展计划（863计划）
课题编号：2014AA022304
课题名称：Ⅱ型糖尿病患者胰岛素与糖化血红蛋白的关系研究
论文作者:黄朝任（综述）,黄荣哲（校审）
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/5
标签：胰岛素论文; 胰岛论文; 血红蛋白论文; 血糖论文; 糖尿病论文; 细胞论文; 功能论文; 《航空军医》2016年第14期论文;