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【摘 要】目的 探讨深度异丙酚平衡镇静麻醉在胃大肠镜检查时使用低剂量阿芬太尼与低剂量芬太尼的恢复时间比较。方法 本研究是一个前瞻性、随机分组、双盲临床研究。在 260位门诊健康体检患者，接受诊断性食管胃手术性内镜（Esophagogastroduodenal，EGD）和大肠镜检查，经由电脑随机化分派至实验组或对照组。实验组使用阿芬太尼、咪达唑仑及异丙酚，对照组使用芬太尼、咪达唑仑和异丙酚。两组患者均麻醉至深度镇静麻醉。两组患者的恢复时间、患者满意度、安全性、有效性和成本效益等均加以比较。结果 260 位患者参与分析，分别是阿芬太尼组 129 位和芬太尼组 131位。在性别、年龄、体重、BMI和ASA分布上两组间没有显着差异。此外，在患者恢复时间、患者满意度、Propofol 的用量、清醒时间、镇静麻醉相关的心肺并发症等都没有显着差异。尽管患者都达到深度镇静麻醉，但所有心肺并发症都是轻微且短暂的（10.8％，28/260）。无严重不良事件包括使用氟马西尼、辅助通气、永久性的伤害或死亡、检查过程暂时或永久性的中断等。然而，芬太尼比阿芬太尼便宜300元，导致两组之间总成本有显着差异。结论 胃大肠镜检查中两组镇静麻醉药物组合，在患者的恢复时间、患者满意度、异丙酚用量、清醒时间、麻醉相关心肺并发症等并没有显着差异。但是，芬太尼的价格比阿芬太尼便宜300元。
【关键词】异丙酚平衡镇静麻醉；阿芬太尼；芬太尼；深度镇静麻醉；诊断性内镜检查；成本效益
食道胃十二指肠内镜（EGD）和大肠镜检查是全球最广泛使用静脉注射镇静麻醉剂的医疗检查，因此有效的镇静、迅速复苏是非常重要的。在内镜检查过程中，异丙酚平衡镇静麻醉至中度镇静麻醉引起广泛医学研究的兴趣[1]。
BPS 是结合异丙酚、小剂量阿片类药物和苯二氮的镇静麻醉。这些药物组合出现正协同作用现象，因此每一个药物的"治疗"作用被增强，但每一个药物的剂量却可以小量化，期望带来更低的副作用。与常规的镇静麻醉（组合苯二氮及阿片类药物药物例如咪达唑仑和杜冷丁）比较，BPS 可以更安全和更有效用在诊断和治疗性内镜检查上，并提供较高的医疗人员满意度和更好的患者合作度。咪达唑仑、芬太尼和阿芬太尼是最常选用的阿片类药物，能够快速诱导和快速恢复，且残余副作用最好。阿芬太尼是芬太尼的合成类似物但作用更快速和短效，似乎较芬太尼更适合使用在门诊手术麻醉[2，3]。低剂量阿芬太尼使用在 BPS 上也可能较低剂量的芬太尼有更快速的恢复[4]。但很少有对照式研究直接比较阿芬太尼和芬太尼在BPS间的差异。本研究采用前瞻性、随机和双盲临床设计，比较小剂量阿芬太尼和小剂量芬太尼在健康体检中接受诊断性 EGD 和大肠镜检查患者BPS 至深度镇静麻醉时的有效性、麻醉恢复时间和安全性，并对阿芬太尼和芬太尼的成本效益加以分析。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象及设计
2017年1 月至 2017年 12月，共 260 位接受诊断性胃食道十二指肠内镜 和大肠镜检查的健康体检者参与研究。本研究获得所有受试者口头和书面知情同意。排除标准：年龄小于 20 岁的患者；怀孕；美国麻醉协会（ASA) 患者评估第 IV 级。所有内镜检查均由同一位经验丰富的资深主治医师执行。经计算机程序随机序列运算，患者被随机分配到其中一组，阿芬太尼组（异丙酚、咪达唑仑和阿芬太尼) 或芬太尼组（异丙酚、咪达唑仑和芬太尼)。
1.2 镇静流程
所有患者接受咪达唑仑2.5 毫克，并结合以下其中一组：第一组：阿芬太尼 0.25 毫克或 第二组：芬太尼0.025 毫克。此后，初始剂量（0.5 毫克/公斤体重）异丙酚从静脉推注后，重复小剂量 10-20 毫克异丙酚维持全程深度镇静麻醉。此研究先进行胃镜检查，随后再进行大肠镜检查。在大肠镜检查开始前再给予重复剂量的阿芬太尼或芬太尼。因此，阿芬太尼和芬太尼每个患者的总剂量分别为0.5毫克和0.05毫克。在大肠镜检查期间，重复小剂量异丙酚10-20毫克维持持续性的深度镇静麻醉。在大肠镜退出阶段，通常不再给予异丙酚。
1.3患者监护
所有患者接受内镜检查前，记目其生命征象，给予经鼻孔氧气（6 升/分钟）及生理食盐水点滴。使用自动化装置连续监测所有患者的心跳率、血压、血氧饱和度直到完全恢复离开。同时经由目测和触诊下，监测患者的呼吸力度、呼吸速率和胸壁起伏的状况。麻醉医师负责记目所有监测数据直到检查结束。麻醉医师同时记目执行检查的总时间（经由连续秒表计时) 和必要时抬起患者下巴打开呼吸道等。
1.4 结果的测量和定义
此研究首要探讨是比较这两组间麻醉恢复时间和检查过程中相关时间（如清醒时间和总检查时间) 的差异。"清醒时间" 定义为“大肠镜检查结束”至“患者达到 OAAS 等级 5（定义为患者对于正常音量呼叫立刻有反应，不管是用口语回答或身体动作响应)” 的时间。总检查时间 定义为“胃镜检查开始”至“大肠镜检查结束” 间的时间。恢复时间 定义为“大肠镜检查结束”至“完全清醒离开内镜室”的时间。
1.5 离院评估及 24小时追踪
胃镜和大肠镜检查结束后，患者被送到麻醉恢复室，脉搏、血压和血氧饱和度会被立刻测量记目。麻醉恢复室的研究护士确定患者卧床时完全清醒的最早时间，和能够在无人协助下站立床边的时间且无低血压（收缩压>100mmHg）无缺氧（血氧饱和度>95％）状况。当这些条件出现，患者便被认定可以安全离院。
1.6 成本效益分析
对于个别患者的麻醉费用，包括镇静麻醉及止痛药费用，分析计算两组间的差异。
1.7 统计分析
采用SPSS20.0进行统计分析，t检验用于连续数据分析，卡方检验或Fisher精确检验比较这两组分类数据。p值小于0.05被认为是有显着差异。
2 结果
2.1 受试者一般特征
共260 位受试者完整参与本研究，共 133 位男性，127 位女性。这两组患者的基本个人特征无差异。约 93.4％患者（243/260）评定为 ASA I 或 II 类。
2.2 麻醉药物总剂量的平均值，麻醉药物总费用，相关检查步骤的时间
表 2 列出麻醉药物总剂量平均值，麻醉药物总费用，检查步骤相关的时间。麻醉药物总成本有差异，其余参数无统计上的差异。
阿芬太尼价格（2毫升安瓿，0.5毫克/毫升）是40元/支；芬太尼（2 毫升安瓿，0.05 毫克/毫升）是 4元/支。
阿芬太尼或芬太尼，各 2 毫升安瓿，可以分配至两位患者，0.5 毫克的 阿芬太尼及 0.05 毫克芬太尼 价格为20 及 5元。因此这两种药物成本差异约为15元，表示在这两组中有显着成本差异。
Table 1. Sedative analgesic doses，cost and procedure-related times
2.3 安全性剖析
心肺不良事件的总发生率阿芬太尼组为 10.9 %（14/129），和芬太尼为 10.7 %（14/131）。然而，两组间无显着差异（P=0.966）。所有的并发症经由保守疗法治疗成功。在这两组中，最常出现的并发症是收缩期低血压，阿芬太尼组9.3％（12/129)；芬太尼组 8.4%（11/131)，两组间无显着差异（P=0.797）。
2.4 患者的评估和麻醉镇静的满意度
所有阿芬太尼组的 129位患者及芬太尼组的 131 位患者完成问卷调查，如检查过程中的疼痛（VAS 评分）、检查过程的总体满意度（VAS 评分）与检查过程中是否清醒等。上述评估项目两组间没有统计上的差异。检查过程中的疼痛感 VAS 评值很低，阿芬太尼组为0.22±0.61，芬太尼组为 0.17±0.53，P =0.489。
另外，检查过程的总体满意度（VAS 评分）相当高，阿芬太尼组为 9.43±0.63，. 芬太尼组为 9.49±0.57，P=0.469。在检查过程中清醒的发生率低，阿芬太尼组为 0.8％vs.芬太尼组为 1.5％，P= 1.000。
所有患者都参予并完成 离院后 24 小时的电话问卷调查，同样的，两组间也没有统计学上的差异。患者对整体镇静麻醉满意度高，阿芬太尼组 83.7％的患者形容为“优秀”和 16.3％ 评为“良好”，而芬太尼组 83.2％形容为“优秀”和 16.8％评为“良好”，P =0.911。大多数患者的当日正常活动不受镇静麻醉影响，阿芬太尼组96.9％ 对应 芬太尼组 96.2％，P =1。大部分的患者从内镜室离院后不需要额外睡眠休息，阿芬太尼组 94.6％ 对应 芬太尼组的 96.9％，P=0.374。睡眠的时间约 1 到 4 个小时，阿芬太尼组 2.29±1.07小时对应芬太尼组3.00±1.15 小时，P =0.351。
3 讨论
这个研究是第一个以随机分组、双盲控制的临床研究，在健康体检患者进行诊断性内镜检查时，比较小剂量阿芬太尼和小剂量芬太尼在 深度 异丙酚平衡镇静麻醉（BPS) 的有效性和安全性。
虽然阿芬太尼较芬太尼具有更短的药效和较少的副作用而被视为首选的阿片类镇痛药，但在此研究中两组在恢复时间、清醒时间和总检查时间上并没有差异。使用小剂量的 阿芬太尼（单一剂量 0.25 毫克，总剂量 0.5 毫克）和芬太尼（单一剂量 0.025 毫克，总剂量 0.05 毫克），也许是造成此结果最主要的原因。
Coda 等认为，当小剂量芬太尼（静脉注射 0.025 - 0.05毫克) 单独使用在 短时间的成人外科手术时，芬太尼转变为短效的阿片类镇痛药[5]。同样地，阿芬太尼单一静脉推注的建议剂量是0.25-0.5 毫克。Usta 等[6]表示，患者在大肠镜检查中使用咪达唑仑（midazolam) 结合阿芬太尼或芬太尼进行患者自控式镇痛和镇静麻醉，阿芬太尼组的总镇静时间 较芬太尼组为短；但阿芬太尼和芬太尼的平均用量分别为 1 毫克和 0.08 毫克，远较我们的研究用量大。
在早期的研究，学者 Holloway 和 Logan 发现，接受清醒镇静麻醉的大肠镜检查患者，咪达唑仑和阿芬太尼的组合较咪达唑仑和芬太尼组合有更顺畅的操作过程，但两组的恢复时间是相近似的[7，8]。同时，阿芬太尼和芬太尼的平均使用量亦较低，分别为 0.541 毫克和 0.064 毫克。
本研究麻醉剂量和恢复时间的比较类似 Holloway 和Benshlomo I的研究。这表示小剂量的阿片类镇痛药可能不会影响 BPS的恢复时间。因此，进一步中等剂量的阿片类镇痛药和恢复时间的研究是有必要的。
总之，在健康检查的胃食道十二指肠镜及大肠镜检查中，本研究表明小剂量的阿芬太尼或小剂量芬太尼能同样有效辅助 BPS 至深度镇静麻醉。这两组在异丙酚剂量、镇静清醒时间、麻醉恢复时间、麻醉相关的心肺并发症和患者满意度等，都没有统计学上的差异。唯一有区别是成本，阿芬太尼的成本远高于芬太尼。这个探讨镇静麻醉不同药物组合的研究，有助于新 BPS 方案的发展以降低成本到最小。
参考文献：
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[5]Coda B A，Brown M C，Schaffer R，et al. Pharmacology of epidural fentanyl，alfentanil，and sufentanil in volunteers[J]. Anesthesiology，1994，81（5)：1149-1161.
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[8]Benshlomo I，Abdelkhalim H，Ezry J，et al. Midazolam acts synergistically with fentanyl for induction of anaesthesia.[J]. Br J Anaesth，1990，64（1)：45-47.
论文作者:张治猛
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年5期
论文发表时间:2018/9/27
标签：芬太尼论文; 患者论文; 时间论文; 剂量论文; 两组论文; 差异论文; 肠镜论文; 《中国结合医学杂志》2018年5期论文;