李小莹(通讯作者) 薛盼
（第四军医大学第三附属医院老年病科 陕西 西安 710032）【关键词】 苯妥英钠；中毒；小脑共济失调
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）04-0224-02
1.病例报告
患者xxx女，52岁，以“间断头晕、行走不稳5年，加重1月”于2015-1-26入院。患者于2010年起常无明显诱因反复出现头晕，每年发作2～3次，发作时自觉地面物体向上飘移，同时伴行走不稳，双足踩棉感，曾多次于就诊于当地医院，行前庭功能检查提示：左侧半规管功能减退，每次给予改善循环治疗后症状均可缓解。1月前患者再次出现上述症状，自觉此次发作较前明显加重，头晕明显，视物时自觉物体向上飘移，端坐时身体前后摇摆，站立时身体前后左右摇晃，基本不能行走，语言含糊不清。既往支气管哮喘病史40年，近5年长期自行服用复方妥英麻黄茶碱片（每片含苯妥英钠50mg），每次3片，3次/d，哮喘严重时自行加量至10片/天，最多时12片/天。入院查体：体温：36.3℃，脉搏91次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。听诊两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。心脏及腹部查体未见异常，双下肢无水肿。神经系统检查见：神志清，言语含糊不清，双眼可见水平、垂直及旋转性眼颤。四肢肌力、肌张力正常。双侧指鼻试验不准，轮替试验不能完成，双侧跟膝胫试验不能完成，闭目难立征（+）。入院时行头颅MRI示：双侧侧脑室旁脑白质少许脱髓鞘改变，DWI未见新鲜脑梗死。颅脑MRA示：左侧大脑前动脉水平段不均匀变细，余未见明显异常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆前庭功能检查示：（1）右侧半规管功能轻度减退，左侧半规管功能正常。（2）视动中枢试验（有自发性眼震叠加，各种试验图形紊乱）。（3）未引出典型位置性眼震。（4）有自发性眼震及凝视性眼震（呈上跳性自发性眼震，可疑中枢疾病）。（5）固视抑制试验：失败（可疑中枢？）。因患者曾长期服用含有苯妥英钠的复方妥英麻黄茶碱片，故考虑苯妥英钠中毒的可能性大，检测苯妥英钠血药浓度（已停药1周）为25.96ug/ml(正常值为10-20ug/ml)，停用复方妥英麻黄茶碱片，患者头晕、言语不清及步态不稳症状明显减轻，一周后复查血药浓度降为1.05ug/ml，病情好转出院。
2.讨论
苯妥英钠具有抗癫痫作用，其治疗的有效浓度与中毒浓度十分接近，安全范围相对狭窄，其治疗剂量的血药浓度为10-20ug/ml，在应用到一定剂量药物后，肝脏代谢能力达到饱和，此时即使增加很小剂量也可使血药浓度急剧升高，导致患者出现明显的不良反应，因此苯妥英钠呈非线性药代动力学，也称“饱和动力学”[1]。苯妥英钠的血药浓度在20～30ug/ml时可致头晕，恶心呕吐，眼球震颤，皮肤粗糙；30～40ug/ml时可出现步态不稳，齿龈增生；40～50ug/ml时可发生共济失调，精神错乱；大于50ug/ml时可发生严重毒性致昏睡、甚至昏迷[2]。Simon研究发现，即使常规剂量，若长期服药，也可发生中毒反应，导致小脑损害，出现小脑性共济失调，甚至不可逆的小脑萎缩[3]。同时，苯妥英钠有抑制Na+、Ca2+等离子跨细胞膜内流，对支气管平滑肌和炎性细胞等产生细胞膜稳定作用，也应用于平喘的复方制剂如复方妥英麻黄茶碱片。本例患者因支气管哮喘长期服用复方妥英麻黄茶碱片，出现头晕、言语不清、共济失调等症状，头颅MRI提示双侧侧脑室旁脑白质少许脱髓鞘改变，检测苯妥英钠血药浓度（已停药1周）为25.96ug/ml（正常值为10～20ug/ml）,最终诊断复方妥英麻黄茶碱片致苯妥英钠中毒。停药2周后上述症状明显改善，头晕消失，步态平稳，言语清晰流利，复查血药浓度降为1.05ug/ml。
临床上遇到有头晕、眼球震颤及小脑共济失调等临床表现的患者，除考虑中枢及前庭病变，还应注意询问患者的服药史，注意排除苯妥英钠中毒可能，应行苯妥英钠血药浓度检测明确诊断。尤其对于长期服用含苯妥英钠药物的患者，医生需要正确指导，避免苯妥英钠不良反应对患者生活带来不良影响。
【参考文献】
[1]Mann MW Pons G.Various pharmacogenetic aspects of antiepileptic drug therapy[J].CNS Drugs,2007,21:143-164.
[2]Richard EA,Andrea G, Adverse events associated with intravenous phenytoin in children:a prospective study [J].Seizure,2003,12:369-372.
[3]SimonC.Phenytoinpoisoning[J].NeurocriticalCare,2005,3:161-170.
论文作者:李小莹(通讯作者),薛盼
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/20
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