（1. 沈阳军区总医院浑南综合内科；2. 丰台区方庄社区卫生服务中心；3.丰台区疾病预防控制中心；4.北京大学护理学院； 5.北京大学人民医院骨关节科）
【摘要】：目的：探讨人工全膝关节置换术后患者延续性护理的需求内容以及患者对接受延续性护理的喜好方式和时间。方法：采用方便抽样方法，对2012.2-2013.1在北京市某三甲医院接受人工全膝关节置换术的术后60名患者进行电话问卷调查。结果: 95%以上的患者掌握了19项康复锻炼中的15项动作锻炼要点，但其他4项要点有遗漏；在运动量上达标率偏低，只有约一半的患者（51.7%）表示能够坚持并达到自己既定的运动量。患者对用药、伤口保护、活动及需来院就诊的情形的认知整体较好；对体重控制、家庭环境改善、锻炼后处理、异常情况的认知不足。对于延续性护理干预，78.3%的患者偏好电话随访，46.7%的患者建议术后两周内进行或随时联系。结论:被调查患者的功能锻炼要求需要规范，其他康复项目有待加强，延续性护理服务内容尚需完善，开展医院和社区相联合的延续性护理服务符合患者意愿。
【关键词】：人工全膝关节置换术；延续性护理；需求
人工全膝关节置换术( Total Knee Arthroplast, TKA) 是缓解关节疼痛、矫正畸形、改善患肢功能、提高患者生活质量的最有效的手术之一[1]。随着住院时间的缩短，患者出院后家庭阶段的康复是影响术后恢复效果的关键时期。若患者在家中由于知识缺乏、锻炼方法不当等原因使得功能康复不及时，可导致肢体功能受限，容易出现各种并发症及肢体残疾和残障，对患者造成较大痛苦[2]。
本研究通过对北京市某三甲医院人工全膝关节置换术后患者出院后的康复锻炼现状进行调查。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用非随机方便抽样的方法，选择2012年2月-2012月6月在北京市某三甲医院接受人工全膝关节置换术的患者60例为研究对象，在其出院后6周进行电话随访。
1.2 研究方法
本研究采用自设问卷。在参考有关文献[10-11] 并与5名膝关节置换术后6周复查的患者访谈后自行设计，经临床护理专家、临床康复医生及护理学研究专家审阅并修改而成。问卷内容主要包括五部分：①被调查者的一般资料和手术资料；②功能锻炼方法的评价(6个条目)；③其他康复项目的情况（14个条目）；④开展延续性护理的喜好方式和时间（5个条目）；⑤开放性问题：主要询问患者在康复中遇到的最大困难和对于开展延续性护理的建议。
取得患者知情同意后，在患者出院后6周采用电话调查方式收集资料。电话中为其读出每一个问题和选项并按统一指导语进行解释，得到答案后记录在纸质问卷上，平均问卷填写时间为25-30分钟。
1.3 资料处理与统计学分析
使用SPSS17.0统计分析软件进行数据录入与统计学分析。采用描述性统计分析方法进行资料的描述。
2 结果
2.1．调查对象的基本情况
通过电话随访方式，共做问卷调查60份，有效问卷60份，有效率100%。调查时间基本在患者术后6周左右，前后相差不超过3天。60名患者的平均年龄为64±8岁；男性7例（11.7%），女性53例（88.3%）；文化程度有小学及以下14例（23.3%），初中、高中、职高及中专共32例（53.4%），大专及以上14例（23.3%）。
其他手术相关情况见表1。
2.2被调查患者的功能锻炼情况
2.2.1. 康复锻炼动作要点掌握情况
在5大类康复锻炼动作中的19项动作锻炼要点中，95%以上的患者掌握了其中15项动作锻炼要点。具体包括：坐位伸膝练习的坐位、勾脚、伸直膝关节、大腿保持不动等要点；直腿抬高练习的仰卧、勾脚、伸直膝关节、抬高至离床约30公分等要点；床上压腿练习的仰卧、脚下可垫一软枕、膝关节向下压直、家属压膝关节/膝关节处压6~10斤重物等动作要点以及床上抱腿练习的坐在床上、往回勾术腿、尝试抱术腿等动作要点。
2.2.2. 锻炼量和锻炼时间
83.9%的患者在行走练习上达到了康复医师的要求，即每天会行走10分钟及以上。但在其他康复锻炼项目上，患者达到医院康复医师在患者出院时所要求的运动量的比例较低。如坐位伸膝练习仅有25.8%的患者达到要求，即100次/天；直腿抬高练习仅有35.1%的患者达到要求。虽然有67.4%和60%的患者会遵照康复医师的要求，达到床上压腿的达标率和每天尝试做一次抱腿练习，但依然有32.6%-40%的患者在此两方面的康复锻炼上未达标。具体数据详见表2。
2.2.3. 锻炼坚持情况
约有一半的患者（51.7%）表示锻炼时遇到疼痛能够坚持并达到自己既定的运动量。有28.3%的患者表示坚持但不能达到既定运动量。20%的患者表示在遇到疼痛时自己会放弃锻炼。
2.3被调查患者康复期内存在的其他问题
2.3.1. 用药方面
患者对止痛药物（泰勒宁/西乐葆）和消肿药物（迈之灵）的用药方法掌握较好。分别有39人和50人能够遵医嘱按顿服用，占到需服药人数的83.0%和92.6%。但是患者对抗血栓药物（拜瑞妥）的用药知识较为缺乏。在使用抗血栓药物（拜瑞妥）的11名患者中，虽然有90.9%的患者都能遵医嘱每天服用一次该药物，但是只有1名患者知道药物漏服后的处理方法为立即补服后次日继续用药。
2.3.2. 体重控制
在60名被调查患者中只有23人知道术后应当控制体重及其原因，并采取了积极的行动，占总人数的38.3%。61.7%（37例）的患者缺乏体重控制的知识，表现为不知道具体方法、重要性甚至根本不知道术后应当控制体重。其中对此毫不了解的患者占到了31.7%（19例）。
2.3.3. 伤口保护
95%（57/60例）的患者知道保持伤口的清洁和干燥，91.7%（55/60例）的患者知道出现红肿或流液等应及时就医。但是，78.3%的患者均不知晓伤口结痂脱落后即可淋浴。
2.3.4. 锻炼后处理
患者对锻炼后出现肿胀和疼痛的处理知识掌握有限，不知道任何处理知识的患者有40人，占68.3%。有20%（12例）的患者知道使用冰袋外敷的方法和16.7%（10例）患者知道躺在床上、抬高下肢以减轻锻炼后的肿胀和疼痛。但60例患者中只有1例患者知道锻炼后的肿胀和疼痛若半小时缓解说明活动量适当。
2.4 被调查患者的延续性护理需求及现状
100%的患者均认为需要开展延续性护理。对于延续性护理开展的方式和时间，78.3%的患者认为手术医院电话随访的方式最合适，其次有15%的患者偏好家访的形式。患者认为打电话直接、方便，可以节省医务人员和患者及家属的时间，仅分别有3.3%的患者愿意社区医务人员指导或者网络咨询。手术后两周内访视和随时联系两种时间选择获得患者的偏爱，分别有46.7%的支持者。将近一半的患者（46.7%）认为出院后2周之内是遇到问题最多的时间段。
3讨论
大量研究已表明人工全膝关节置换术后家庭康复在患者的膝关节功能恢复中起到举足轻重的作用[12]。为此类患者提供延续性护理的目的主要是致力于患者出院后的康复锻炼，帮助病人解决康复困难，减少康复阻碍，正确有效地进行锻炼，提高患者在家中的康复效果[13,14]。
3.1被调查患者的功能锻炼方法需要规范
95%以上的患者掌握了19项康复锻炼中的15项动作锻炼要点，但其他4项要点有遗漏；在运动量上达标率偏低。只有约一半的患者（51.7%）表示能够坚持并达到自己既定的运动量。另外，六分之一的患者不知道术后应做坐位伸膝练习。患者对动作要点的遗漏使其锻炼不能达到预期的效果，而运动量的欠缺则减慢其康复速度，这二者均可导致患者的功能恢复不佳，影响患者日后的生活和工作[15]。可见，患者术后康复期间比较需要功能锻炼方面的延续性护理。
3.2被调查患者康复期其他注意项目有待加强
被调查患者对用药、伤口保护、活动及需来院就诊情形等方面知识的掌握整体较好，但是存在个别知识的欠缺，如抗血栓药物的注意事项、伤口结痂脱落后即可淋浴及出现腿部疼痛、胸痛伴呼吸短促时需来院就诊等。而患者对体重控制、家庭环境改善、锻炼后处理、异常情况的认知不足，尤其欠缺改善家庭环境和锻炼后遇肿胀疼痛的处理两个维度的指导。这与李东文等[12] 关于髋膝关节置换术后病人家庭康复现状及影响因素研究的结论相一致，说明膝关节置换术后患者家庭康复存在较大的指导需求，不仅要对患者的功能锻炼进行指导，对于家庭环境的改善以及在康复期中可能会遇见的细致的问题都需要医护人员给予细心的解释。这也提示医院和社区的医护人员应合作进行患者的持续的健康教育。
3.3被调查患者亟需延续性护理服务
本次调查结果显示人工全膝关节置换术后患者是亟需延续性护理服务的。这与钟冬秀等[16]对5l6例综合医院住院患者调查的结论相一致，其研究发现82.7％（427例）的患者认为出院后需要医务人员继续提供医疗卫生服务。
本研究中患者偏好医护人员以电话方式进行出院后随访，这与陕海丽等[18]对500例老年住院患者进行的出院后健康教育形式的调查结果相似。在时间上，手术后两周内和随时联系两种时间为大多数患者的选择。电话随访的方式简单便捷，自由度大，能满足大多数患者的需求。依据本文研究结果，随访时间除了在术后6周进行一次之外，还可以在术后2-3周增加一次电话随访，以及时发现患者存在的问题，及时给予解答。对可以家访的患者，社区卫生服务中心的医务人员可以进行家庭访视，以为患者提供更好的延续性护理服务。
参考文献
1 吕厚山. 人工关节外科学[ M ] . 北京: 科学出版社, 1998: 10.
2. 李春兰, 王志莲, 高丽霞等. 家庭护理干预对提高人工全膝关节置换术后患者功能训练效果和生活质量的影响[J].护士进修杂志，2010，25，（24）：2285—2287.
3. 李英华，刘宇，李利等. 连续性护理的内涵及核心要素的分析及应用. 护士进修杂志，2013, 28（13）：1225-1227.
4 付伟, 李萍，钟银燕. 延续性护理研究综述[ J ] . 中国实用护理杂志，2010, 26（4）: 27-30
本项目为2012年度丰台区卫生系统科研项目资助(题目：出院老年患者“医院-社区-家庭”连续性护理服务需求的探索性研究）
论文作者:刘峰1 王俊星2,,赵静3,李健4,郑群怡5 刘宇4
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/12
标签：患者论文; 延续性论文; 膝关节论文; 术后论文; 要点论文; 运动量论文; 功能论文; 《中华急诊医学杂志》2016年6月论文;