暨南大学附属第一医院胃肠外科 广州 510630
关键词：肠系膜上动脉综合征；肠外营养
肠系膜上动脉综合征（superior mesentery artery syndrome，SMAS）系指肠系膜上动脉（SMA）及其伴行的静脉压迫十二指肠水平部引起的上消化道梗阻的系列症状[1]。我科应用高热卡肠外营养（parenteral nutrition，PN）治疗肠系膜上动脉综合征患者3例，疗效满意。现报道如下。
1 临床资料
病例1：女，27岁，因“进食后饱胀、腹痛伴消瘦1年”入院，近三月体重下降10kg。身高158cm，体重29 kg，BMI 11.22kg/m2。实验室检查：白蛋白（ALB）32.4g/ L。上消化道造影（GI）示：十二指肠水平部见压迹。入院后给予禁食、PN支持治疗。PN方案：每天总液体量为2000-2500mL，总热量按高热卡供给146.44-188.3kJ/（kg·d）[（35kcal/kg·d）]，糖脂比为1：1，氮量0.20-0.25g/（kg·d），热氮比约110：1，糖和胰岛素比例10：1，维生素、电解质、微量元素每日给予生理需要量。配制成全合一营养液经PICC输注，1次/d。PN输注过程中监测血糖及肝功能。同时鼓励病人逐渐恢复饮食，由少到多，由流质到半流质再到固体食物。持续7周后，患者梗阻症状明显缓解，体重上升7kg；逐渐减少液体量及热量供应，继续PN2周，病人梗阻症状消失，体重升至41.8kg，恢复正常饮食。复查GI示：造影剂通过十二指肠顺利，无压迹。复查：ALB38.8g/L。患者PN总时间61d，症状消失，饮食恢复，复查肝功能正常，出院。
病例2：女，15岁，因“进食后上腹部饱胀伴呕吐、消瘦1年余”入院，入院前体重下降9kg。身高159cm，体重35.5kg，BMI14.04kg/m2。GI示：十二指肠水平部见压迹。入院给予高热卡PN，热量供给的方案同病例1。持续5周后，患者饱胀、呕吐症状消失，饮食正常，体重升至40.5kg，ALB43.8g/L。复查GI：造影剂通过顺利，未见压迹。PN总时间37d，复查肝功能正常，出院。
病例3：男，21岁，因“反复呕吐伴头晕2月余，加重5天”入院，入院前体重下降5kg。身高178cm，体重55kg，BMI17.36kg/m2。ALB49.8g/L。GI：十二指肠水平部见压迹。多层螺旋CT血管成像（MDCTA）：肠系膜上动脉（SMA）-腹主动脉（AO）夹角11.8o。入院后给予高热卡PN，热量供给的方案同病例1、2。持续9w后患者进食后腹痛、腹胀、呕吐等症状消失，体重升至60kg。复查MDCTA：SMA-AO夹角约13o。GI：十二指肠水平段无压迹，钡剂通过顺利。患者PN总时间67d，复查肝功能正常，出院。
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2 讨论
近年来随着CT成像技术的发展，有应用MDCTA来测量肠系膜上动脉综合征患者SMA-AO夹角来协助诊断SMAS[2]。本报道中病例3运用了MDCTA测量治疗前后SMA-AO夹角扩大，与临床症状消失相符，表明MDCTA可以用于本病的诊断及疗效的评价。
肠系膜上动脉综合征患者均有短期内明显消瘦的情况[3]，体重下降、营养不良使SMA-AO夹角内的脂肪组织明显减少，十二指肠水平段受压。十二指肠受压又会加重上消化道瘀滞，引起腹痛、腹胀、呕吐、厌食等。呕吐、厌食等又会加剧营养不良，SMA-AO夹角进一步缩小，加重十二指肠压迫[4]。患者如此则进入一个恶性循环。因此，增加SMA-AO脂肪垫的厚度是治疗本病的关键。
PN在患者完全禁食的情况下能够维持机体的营养并能增加体重，与肠内营养（EN）相比，PN增加体重主要是增加水份和脂肪含量，本报道中3例PN治疗后体重均有明显增加，症状改善，SMA-AO夹角增大，表明SMA-AO夹角内的脂肪量增加。PN中标准或传统热量的定义多为104.5~ 125.4kJ/（kg·d）[25~ 30kcal/（kg·d）]。高热卡的PN是指非蛋白热卡的供应达146.44~188.3kJ/（kg·d）[35~ 45kcal/（kg·d）]，通常运用在严重营养不良的病人。我们对SMAS运用高热卡PN目的是尽快增加患者的体重和SMA-AO夹角的脂肪量，改善患者的症状，该3例患者均达到了此目的，时间37-67d，3例患者出院时均无肝功能的异常。随着体重、BMI逐渐增加，SMA-AO之间的脂肪垫逐渐增厚，夹角逐渐变大，缓解压迫[5]，可以作为本病的首选治疗。
参考文献：
[1]吴孟超，吴在德.肠系膜上动脉综合征[J].黄家驷外科学，人民卫生出版社，2008.10.1：1478-1479
[2]Merrett ND，Wilson RB，Cosman P，et al．Superior mesenteric artery syndrome：diagnosis and treatment strategies．[J]Gastrointest Surg，2009，13（2）：287-292．
[3]王希，姜海平.循环肠外营养用于肠系膜上动脉压迫综合征1例[J].ParenteraI & EnteraI Nutrition，VOI.14 NO.1，Jan，2007.
[4]Michel K Barsoum，Roger FJ Shepherd and Timothy J Welch.Patient with both Wilkie syndrome and nutcracker syndrome.[J]Vascular Medicine，2008，13：247.
[5]Ozbulbul NI，Yurdakul Mm，Oleer T.Evaluation of the effect of visceral fat area on the distance and angle between the superior mesenterie artery and the aortaJ.[J]Surg Radiol Anat，2009，12（4）：930
论文作者:祁应才,汤汉林,姜海平（通信作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/2/2
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