廊坊市妇幼保健中心 河北廊坊 065000
近年来，随着生活水平的提高，饮食结构的变化，遗传易感因素的暴露，妊娠期糖尿病的患者逐年增加，越来越多的产科医生开始重视这一问题，但是由于妊娠期糖尿病的患者诊断时往往没有明显的症状和体征，没有明显的不适感，从而使得患者及家属不够重视，治疗依从性相对较差，最终影响母婴结局，因此，提高患者的治疗依从性是我们面临的一大难题。我们曾有研究表明家属参与的联合监管可以有效的控制妊娠期糖尿病患者的血糖，从而改善患者的不良结局，降低患者并发症的发生，那么会对胎儿和新生儿有何影响呢？为此我们设计了以下方案：
1 资料和方法
1.1 研究对象的选择：选取2015年1月—2017年1月就诊于廊坊市妇幼保健中心产科行OGTT试验确诊为妊娠期糖尿病者128例，所有研究对象均为单胎妊娠，不合并有其他的妊娠期并发症，既往无糖尿病及其他内分泌疾病病史，患者及家属知情并同意配合参加本次研究。随机分为两组：联合监管组（64例)、医院管理组（64例）。对两组患者的年龄、产次、确诊孕周、分娩孕周、文化程度、职业等基础资料进行统计学分析的结果显示，组间差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
两组均进行医院妊娠管理：
（1）系统性宣教：向所有妊娠期糖尿病患者及家属介绍有关妊娠期糖尿病的相关知识，如病因、发病机制、诊断方法、治疗措施及治疗期间的注意事项等。重点强调血糖控制不好可能出现的母婴不良结局，以引起他们对疾病的足够重视，使他们能够积极地配合治疗。
（2）饮食控制治疗：严格遵循少食多餐的进食原则，每日的进食方法由原来的一日三餐改为：早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐。同时，鼓励患者做到饮食合理化，如多摄入含有维生素、纤维素、矿物质等丰富的食物。指导患者及家属共同制定合理的膳食餐普，具体用餐情况要详细记录。
（3）运动疗法：指导患者每天适当的运动锻炼，运动以轻度、有节律性的运动为宜，在餐后 30min 进行，例如做孕期保健操、孕妇瑜伽、散步等运动。要求患者及家属共同制定合理的运动计划，具体运动情况要详细记录
（4）向患者及家属讲明自我监测血糖的作用和意义，并指导其掌握监测的方法。血糖监测办法：分别用血糖仪测量空腹血糖、三餐前30min及餐后2h（从进食第一口算时间）血糖，共7次。并说明相对应的达标数值：空腹及三餐前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2h血糖4.4-6.7mmol/L，［1］并记录在案。
5）饮食、运动治疗一周后复诊，医生根据血糖情况决定是否需要调整饮食及运动情况，血糖控制不理想者需加用胰岛素治疗，指导患者及家属胰岛素使用方法。
6）告知患者及家属定期进行尿常规检测，以避免因饮食控制过度而发生饥饿性酮症。
联合监管组：除进行医院妊娠管理外，加入在家的家属妊娠管理。每位患者均固定有一名家属配合监督管理，家属与孕妇共同根据医生指导制定具体的糖尿病饮食餐普及运动计划，并监督实施，家属备有备忘录提醒，负责提醒患者运动治疗，药物治疗，监测血糖并做好饮食，血糖，用药及运动情况的记录。
1.3 观察指标
1) 观察并统计两组患者入组1个月后空腹及三餐前血糖，餐后2h血糖控制情况。
2）观察并统计两组胎儿及新生儿不良结局的发生情况。
1.4统计学方法
采用统计软件 SPSS 17. 0 对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（)表示，采用方差分析。计数资料以率表示，采用c2检验。以P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
（1）两组患者入组1个月后空腹及三餐前血糖，餐后2h血糖控制情况：
两组患者入组1个月后空腹血糖及三餐前血糖，餐后2h血糖控制情况良好，均值均在正常范围内，除午餐前血糖不具有统计学意义（P ＞0.05）外，余血糖值均具有统计学意义（P < 0.05），说明联合监管较单纯医院管理对妊娠期糖尿病患者血糖控制更有效。（见表1）
3 讨论
近年来，妊娠期糖尿病的发病率逐年上升，这可能与生活水平的提高，饮食结构的变化，遗传易感因素的暴露等有关，妊娠期糖尿病已成为严重威胁胎儿及新生儿安全的常见疾病之一。
3.1妊娠期糖尿病对胎儿的影响：
1、胎儿畸形：妊娠期糖尿病可引起多种出生缺陷，以心血管缺陷常见，造成胎儿心脏解剖、收缩及舒张功能不同程度受损，严重危害胎儿健康。普遍认为这可能与心肌细胞氧化应激增强、活性氧物质生成增多，脐动静脉内皮细胞功能障碍等因素有关。［2］
2、胎儿生长受限（FGR）：由于血糖控制不理想，长期处于高血糖状态影响胎盘功能，胎儿供血供氧受到限制，导致胎儿生长受限，尤其常见于糖尿病合并微血管病变者。另外，由于孕期不合理的饮食控制，使孕妇营养不良，也会导致FGR发生。［1］
3、胎儿宫内窘迫：DM发生胎儿宫内窘迫甚至宫内死亡的原因可能是孕妇高血糖控制不良致微循环障碍，导致胎盘供血不足，胎儿高血糖及高血症致胎儿的耗氧量增加导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内。
4、巨大儿：GDM孕妇血糖升高，可通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿β 细胞增生，分泌胰岛素，促进糖原，脂肪和蛋白质合成，导致巨大儿的发生，而巨大儿又可导致头盆不称，宫缩乏力使剖宫产率增加。［5］
5、早产儿：妊娠期糖尿病患者早产发生率为9.5%~25%，明显高于非糖尿病孕妇。[1]引起早产原因很多：羊水过多、妊娠期高血压、胎儿窘迫及其他严重并发症出现，如糖尿病肾病、酮症酸中毒、感染性休克等，常需要提前终止妊娠致使早产发生率增加，早产儿增加。
3.2 妊娠糖尿病对新生儿影响
1、新生儿呼吸窘迫综合征：糖尿病患者胎儿因代谢增加的同时机体耗氧增加，导致胎儿宫内慢性缺氧；慢性缺氧后可导致新生儿红细胞增多症的发生，同时由于孕产妇机体糖代谢紊乱，必将影响胎儿生长环境，特别是在胎儿生长发育阶段，高血糖会诱导胎儿体内胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，高胰岛素血症具具有拮抗糖皮质激素孕期促进胎肺Ⅱ型细胞表面活性物合成及诱导释放的作用、促肺泡表面活性物质产生分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，新生儿呼吸窘迫综合征增加。［3］
2、新生儿窒息：由于妊娠合并糖尿病孕妇胎儿宫内慢性缺氧、产程中胎儿宫内窘迫以及产程延长、难产存在的可能性较正常孕妇的胎儿发生率高，使得糖尿病母儿出生后新生儿窒息率明显增加。[1]
3、新生儿低血糖症：另外新生儿在脱离母体高血糖环境后，由于胎儿高胰岛素血症存在，若不及时补充糖则易发生新生儿低血糖症，严重时危及新生儿生命，从而导致GDM的围生儿病死率高于正常。［4-5］新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖疾病均是引起妊娠糖尿病孕产妇围生儿死亡的主要原因[5-6]。
3.3 妊娠期糖尿病患者治疗中面临的问题
妊娠期糖尿病患者的治疗过程中面临的最大问题就是治疗依从性的提高，因为妊娠期糖尿病的治疗最重要的一个环节就是血糖的控制，只有控制好血糖才能有效的避免妊娠期、分娩期母婴不良结局的发生，而控制好血糖的前提则是提高患者的依从性，依从性好了，血糖控制就会达到最佳，所以提高依从性是关键。
我们的研究表明：联合监管组中胎儿畸形、巨大儿、早产儿、胎儿生长受限及胎儿窘迫发生率均低于单纯医院管理组，且具有统计学意义（P < 0.05）；联合监管组中新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖发生率均低于单纯医院管理组，且具有统计学意义（P < 0.05）；但新生儿窒息发生情况不具有统计学意义（P ＞0.05），这可能与所研究的样本量不足有关，还需要继续收集更多的样本进行研究。
因此，要想使治疗妊娠期糖尿病的效果达到最佳，我们离不开大众媒体的支持，更离不开患者家属的帮助和配合，家属的协同监管在妊娠期糖尿病的治疗方面起到了非常重要的作用，可以最大限度的控制血糖，降低围生儿并发症的发生率。
参考文献：
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2016：564-577.
[2]马若嘉，仇小强.妊娠糖尿病对子代心脏的影响[J].中国医学创新，2014，11（19）：150-153.
[3]刘艳娟. 妊娠合并糖尿病孕产妇不同时期加用胰岛素治疗对妊娠结局的影响[J]. 中国妇幼保健，2015，30（34）：5990-5992.
[4]李莉.妊娠糖尿病对新生儿的影响[J].临床和实验医学杂志，2010，9（7)：546-547.
[5]杨慧霞. 我国妊娠合并糖尿病临床管理面临的机遇与挑战 [J]. 中华妇产科杂志，2014，49（8）：576-578.
[6]王晶，孙伟杰，杨慧霞. 糖化血红蛋白在妊娠合并糖尿病诊治中的应用价值[J]. 中华围产医学杂志，2012，15（10）：622-625.
论文作者:王娜,赵素娥,陈亚楠,李俊华
论文发表刊物:《健康世界》2017年24期
论文发表时间:2018/1/17
标签：胎儿论文; 血糖论文; 糖尿病论文; 新生儿论文; 患者论文; 妊娠期论文; 家属论文; 《健康世界》2017年24期论文;