1例原发性甲状旁腺功能亢进致高钙危象合并急性胰腺炎的护理论文_胡芬

1例原发性甲状旁腺功能亢进致高钙危象合并急性胰腺炎的护理论文_胡芬

华中科技大学同济医学院附属协和医院乳甲外科 湖北武汉 430022

摘要:报告了1例原发性甲状旁腺功能亢进患者不适当补充维生素D和钙剂导致高钙危象,又继发急性胰腺炎,行甲状旁腺腺瘤切除术后的监测及护理。其措施主要包括:围手术期动态监测血钙、甲状旁腺激素(PTH)、血清及尿淀粉酶变化,加强营养和心理支持,手术后及时发现处理低钙的发生,防止切口出血等并发症。由于监测严密,选择手术时机及护理得当,患者痊愈出院。

关键词:高钙危象;胰腺炎;急性坏死性;护理

高钙危象指任何原因导致血总钙浓度≥3.75mmol/L,进而引起脱水,胃肠道及精神神经系统症状,心律紊乱等一系列临床征象,属于临床少见和严重的急症之一[1]。本例由于原发性甲状旁腺功能亢出现病理性骨折而误诊,给予碳酸钙及活性维生素D导致高钙危象。患者入院后不久又合并急性胰腺,病情复杂危重。手术切除甲状旁腺腺瘤是降钙治疗的首选方法,手术时机的选择尤为关键,经过严密监护,选择恰当手术时机,精心护理防止术后并发症的发生,最终成功救治。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男,3O岁,入院前2月,骑车摔倒后发生骨折,在当地医院就诊,给予碳酸钙及活性维生素D 治疗。入院时恶心,精神差,血钙3.93mmol/L(正常参考值2.25—2.74mmol/L),血磷0.17mmol/L(正常参考值O.96—1.62mmol/L),甲状旁腺素(PTH)2465pg/ml(正常参考值15-65pg/m1),颈部CT示“左侧下部甲状旁腺腺瘤并囊变”,诊断为:原发性甲状旁腺机能亢进症,高钙危象。给予大量补液利尿降钙治疗。人院后8h,患者突感中上腹部持续性剧痛,向背部放射,恶心、呕吐,强迫仰卧位,血淀粉酶1635U/L(正常参考值28—120U/L),尿淀粉酶2372U/L(正常参考值<IO00U/L),诊断为急性胰腺炎。入院后禁饮食,给予胃肠减压。于入院后第4天,当血钙降至2.89mmo1/L,血淀粉酶降至236U几时,在全麻下行左甲状旁腺腺瘤切除术。术中切除甲状旁腺腺瘤后10rain测PTH降至144pg/rnl,术后12h,血PTH 39.72pg/ml,血钙2.50mmol/L。术后2d,患者出现全身紧绷,手足搐搦,血钙1.67nunol/L,给予葡萄糖酸钙及硫酸镁静滴2h好转,后口服骨化三醇治疗。术后经过lOd治疗,患者好转出院,无声音嘶哑、呛咳、吞咽困难及手足抽搐,切口愈合良好。

2 护理

2.1 高钙危象的护理

入院时,患者血钙3.93mmol/L。由于高血钙可引起心电图ST段、QT间期异常,可直接抑制心肌,发生猝死,易发生呼吸衰竭、肾衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等并发症,亦可出现意识改变。故设专人严密监测患者的生命体征,以及心电图变化。每8—12h静脉采血检测血电解质、血PTH、血肌酐和尿素氮的变化,及时做好记录。人院后立即开放两条静脉通路,遵医嘱大量补液水化(每13补液量4000—5000m1),同时联合胃肠道途径补液(每小时补液100m1)治疗,并给予速尿20mg、西咪替丁200mg和鲑鱼降钙素(密盖西)50U每6h 1次,保持尿量在100ml/h以上。后因为急性胰腺炎禁饮食,只能静脉给予5%葡萄糖和生理盐水补液,根据患者的血压、心率、尿量、四肢末梢情况,判定心功能状况,使用输液泵调整输液速度,控制在200ml/h。该患者未出现心衰和肺水肿。治疗3d后,血钙降至2.89mmol/L。由于有效的降低血钙治疗,患者在手术前未发生心律失常。监护时,我们不定时与患者交谈,发现起初其神情淡漠、情绪低落,随着血钙降低,精神状态好转。由于P,rH在血液中的半衰期仅数分钟,甲状旁腺细胞内P1H的储存亦有限。术前测定哪是诊断甲状旁腺功能亢进的重要依据。手术当中监测血PTH的水平可判断切除甲状旁腺腺瘤是否准确,有否伤及正常甲状旁腺。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该患者血P1H水平入院时2465pg/ml,手术前2015pg/ml,术中先行右侧探察甲状腺下方有1个lemxO.8emxlem的肿块,切除后血 H升至3549pg/ml,随后冰冻切片回报甲状腺肿组织,再行左侧探察甲状腺上方背面有1个4emx2emx3em的肿块,切除10min后,血PTH降至133.5ps/ml,术后12h到出院时血PrrH降至正常。我们动态监测血钙及血PTH水平,并做好记录,绘制时间浓度曲线图,为诊治提供了第一手资料。

2.2 急性胰腺炎的护理

入院后8h,患者突发急性胰腺炎。在禁食、补液的的基础上,持续胃肠减压2d。在持续有效使用负压引流器的前提下,每隔lh,用注射器缓慢抽吸1次,确保胃管通畅,使用中的负压引流器,引流物为胃液,引流量50—10oml。治疗2d后,患者血淀粉酶降至140U/L,尿淀粉酶256U/L,腹痛、腹胀明显减轻,让患者进少量流食,肠鸣音3—5次/min,及时报告医生,拔除胃肠减压管。入院后第4天即行左甲状旁腺腺瘤切除术。

2.3 甲状旁腺腺瘤切除术的围手术期护理

2.3.1 手术并发症的监测

由于该患者全身骨骼骨质疏松,切除甲状旁腺腺瘤后,PTH急剧下降,大量钙迅速沉积于脱钙的骨中,极易出现低钙血症。故手术后监测血钙是护理的重点,每8—12h静脉采血检测血钙,并动态记录变化趋势[2]。术后2d,患者诉口唇、面部、手足麻木感,并出现低钙抽搐,Chrostek征和Trousseau征均阳性,血钙1.47—1.67mmol/L,及时给予葡萄糖酸钙30ml及硫酸镁lOml静脉输注2h后好转。后给予骨化三醇及碳酸钙治疗,未再出现低钙症状。

切口出血:一般发生于术后48h内。妥善固定引流管,每2h挤压1次,保持引流管的通畅。术后6h取半卧位,以利于引流和呼吸。床边备有气管切开包,加强巡视。该患者术后无出血,引流管通畅,于术后第2天拔除引流管。拔管后给予颈部功能锻炼的指导。术后患者无失声、声音嘶哑、饮水呛咳等。嘱患者饮水时少量、慢吞。进食时少量多餐、细嚼慢咽。

2.3.2 营养支持及饮食指导

该患者处于高代谢、高消耗状态,加上禁食及胃肠减压的时间较长,易导致营养障碍和代谢紊乱,进一步加重病情。胃肠减压后2d,患者腹痛、腹胀明显改善,给予肠道营养,由营养师为其配制食物。急性胰腺炎缓解初期,给予富含维生素的清淡流质饮食,如米粥、菜汤、新鲜果汁等,忌动物脂肪。手术后除使用钙剂及骨化三醇外,鼓励患者进食高钙食品,高纤维性饮食,新鲜蔬菜、水果等,保持大便通畅。

2.3.3 预防骨折

该患者有严重的骨质疏松,2个月前曾发生骨折。嘱患者卧床休息,床上大小便。使用床栏,避免坠床、摔伤、滑倒造成骨折。护理操作时,动作轻柔,避免推、拖、拉等动作,患者在住院期间未发生骨折。出院时教育患者掌握自我保护知识,穿防滑鞋,走路稳重、慢行,少作剧烈运动。外出时需有专人陪护[3]。

2.3.4 心理支持

该患者因高钙危象人院之后出现急性胰腺炎,病情加重。患者常感到恐惧、紧张,担心疾病能否彻底治愈,对治疗缺乏足够的信心。我们积极给予安慰,耐心细致地做好解释,简单介绍手术过程,以及术后可能发生的情况及护理措施,以增强患者的安全感。该患者麻醉苏醒后,最关切的是手术效果,我们及时告知患者手术效果良好,稳定其情绪。

3 小结

国外有学者报道[4],PHVr仅有1.7%患者既往或伴发胰腺炎,但也有报道急性PHP,有25%患者会发生胰腺炎。认为PHPT钙易沉积在胰腺内,激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶,导致急性或慢性胰腺炎发作。当甲状旁腺危象合并急性胰腺炎时病情险恶,病情变化快。本例及时降低血钙,当血钙下降到相对安全的水平(小于3.2mmol/L)和腹部症状缓解,以及胰淀粉酶下降接近正常时,行甲状旁腺手术探查。围手术期设专人对血钙及血、尿淀粉酶进行动态监测,及时观察患者意识、腹部症状和生命体征尤为关键。手术后积极处理低钙的发生,加强巡视,防止切口出血等并发症,以及围手术期的营养和心理支持是该患者成功救治的重要护理措施。

参考文献:

[1] James WS,Nancy DP.Primary Hyperparathyroidism[J].Oncologist,2007,12(6):644-653.

[2] Lee IT,Sheu WH,Tu ST.Bisphosphonate pretreatment attenuates hungrybone syndrome postoperatively in subjects with primary hyperparathyroidism[

J].Bone Miner Metab,2006,24(3):255-258.

[3] 王萍,苏艳华.4例甲状旁腺腺瘤切除术病人的护理[J].护理学杂志,2004,19(16):73—74.

[4] Aliya Khan,John Bilezikian.Primary hypcrparathyroidism:pathophysio!ogy and impact on bone[J].CMAJ,20o0,163(2):184.

论文作者:胡芬

论文发表刊物:《健康世界》2018年15期

论文发表时间:2018/8/23

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