华中科技大学同济医学院附属协和医院乳甲外科 湖北武汉 430022
摘要：报告了1例原发性甲状旁腺功能亢进患者不适当补充维生素D和钙剂导致高钙危象，又继发急性胰腺炎，行甲状旁腺腺瘤切除术后的监测及护理。其措施主要包括：围手术期动态监测血钙、甲状旁腺激素（PTH）、血清及尿淀粉酶变化，加强营养和心理支持，手术后及时发现处理低钙的发生，防止切口出血等并发症。由于监测严密，选择手术时机及护理得当，患者痊愈出院。
关键词：高钙危象；胰腺炎；急性坏死性；护理
高钙危象指任何原因导致血总钙浓度≥3．75mmol／L，进而引起脱水，胃肠道及精神神经系统症状，心律紊乱等一系列临床征象，属于临床少见和严重的急症之一[1]。本例由于原发性甲状旁腺功能亢出现病理性骨折而误诊，给予碳酸钙及活性维生素D导致高钙危象。患者入院后不久又合并急性胰腺，病情复杂危重。手术切除甲状旁腺腺瘤是降钙治疗的首选方法，手术时机的选择尤为关键，经过严密监护，选择恰当手术时机，精心护理防止术后并发症的发生，最终成功救治。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者男，3O岁，入院前2月，骑车摔倒后发生骨折，在当地医院就诊，给予碳酸钙及活性维生素D 治疗。入院时恶心，精神差，血钙3.93mmol／L（正常参考值2.25—2.74mmol／L），血磷0.17mmol／L（正常参考值O.96—1.62mmol／L），甲状旁腺素（PTH）2465pg／ml（正常参考值15-65pg／m1），颈部CT示“左侧下部甲状旁腺腺瘤并囊变”，诊断为：原发性甲状旁腺机能亢进症，高钙危象。给予大量补液利尿降钙治疗。人院后8h，患者突感中上腹部持续性剧痛，向背部放射，恶心、呕吐，强迫仰卧位，血淀粉酶1635U／L（正常参考值28—120U／L），尿淀粉酶2372U／L（正常参考值<IO00U／L），诊断为急性胰腺炎。入院后禁饮食，给予胃肠减压。于入院后第4天，当血钙降至2.89mmo1／L，血淀粉酶降至236U几时，在全麻下行左甲状旁腺腺瘤切除术。术中切除甲状旁腺腺瘤后10rain测PTH降至144pg／rnl，术后12h，血PTH 39.72pg／ml，血钙2．50mmol／L。术后2d，患者出现全身紧绷，手足搐搦，血钙1．67nunol／L，给予葡萄糖酸钙及硫酸镁静滴2h好转，后口服骨化三醇治疗。术后经过lOd治疗，患者好转出院，无声音嘶哑、呛咳、吞咽困难及手足抽搐，切口愈合良好。
2 护理
2.1 高钙危象的护理
入院时，患者血钙3.93mmol／L。由于高血钙可引起心电图ST段、QT间期异常，可直接抑制心肌，发生猝死，易发生呼吸衰竭、肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症，亦可出现意识改变。故设专人严密监测患者的生命体征，以及心电图变化。每8—12h静脉采血检测血电解质、血PTH、血肌酐和尿素氮的变化，及时做好记录。人院后立即开放两条静脉通路，遵医嘱大量补液水化（每13补液量4000—5000m1），同时联合胃肠道途径补液（每小时补液100m1）治疗，并给予速尿20mg、西咪替丁200mg和鲑鱼降钙素（密盖西）50U每6h 1次，保持尿量在100ml／h以上。后因为急性胰腺炎禁饮食，只能静脉给予5％葡萄糖和生理盐水补液，根据患者的血压、心率、尿量、四肢末梢情况，判定心功能状况，使用输液泵调整输液速度，控制在200ml／h。该患者未出现心衰和肺水肿。治疗3d后，血钙降至2.89mmol／L。由于有效的降低血钙治疗，患者在手术前未发生心律失常。监护时，我们不定时与患者交谈，发现起初其神情淡漠、情绪低落，随着血钙降低，精神状态好转。由于P，rH在血液中的半衰期仅数分钟，甲状旁腺细胞内P1H的储存亦有限。术前测定哪是诊断甲状旁腺功能亢进的重要依据。手术当中监测血PTH的水平可判断切除甲状旁腺腺瘤是否准确，有否伤及正常甲状旁腺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该患者血P1H水平入院时2465pg／ml，手术前2015pg／ml，术中先行右侧探察甲状腺下方有1个lemxO．8emxlem的肿块，切除后血 H升至3549pg／ml，随后冰冻切片回报甲状腺肿组织，再行左侧探察甲状腺上方背面有1个4emx2emx3em的肿块，切除10min后，血PTH降至133.5ps／ml，术后12h到出院时血PrrH降至正常。我们动态监测血钙及血PTH水平，并做好记录，绘制时间浓度曲线图，为诊治提供了第一手资料。
2.2 急性胰腺炎的护理
入院后8h，患者突发急性胰腺炎。在禁食、补液的的基础上，持续胃肠减压2d。在持续有效使用负压引流器的前提下，每隔lh，用注射器缓慢抽吸1次，确保胃管通畅，使用中的负压引流器，引流物为胃液，引流量50—10oml。治疗2d后，患者血淀粉酶降至140U／L，尿淀粉酶256U／L，腹痛、腹胀明显减轻，让患者进少量流食，肠鸣音3—5次／min，及时报告医生，拔除胃肠减压管。入院后第4天即行左甲状旁腺腺瘤切除术。
2.3 甲状旁腺腺瘤切除术的围手术期护理
2.3.1 手术并发症的监测
由于该患者全身骨骼骨质疏松，切除甲状旁腺腺瘤后，PTH急剧下降，大量钙迅速沉积于脱钙的骨中，极易出现低钙血症。故手术后监测血钙是护理的重点，每8—12h静脉采血检测血钙，并动态记录变化趋势[2]。术后2d，患者诉口唇、面部、手足麻木感，并出现低钙抽搐，Chrostek征和Trousseau征均阳性，血钙1．47—1.67mmol／L，及时给予葡萄糖酸钙30ml及硫酸镁lOml静脉输注2h后好转。后给予骨化三醇及碳酸钙治疗，未再出现低钙症状。
切口出血：一般发生于术后48h内。妥善固定引流管，每2h挤压1次，保持引流管的通畅。术后6h取半卧位，以利于引流和呼吸。床边备有气管切开包，加强巡视。该患者术后无出血，引流管通畅，于术后第2天拔除引流管。拔管后给予颈部功能锻炼的指导。术后患者无失声、声音嘶哑、饮水呛咳等。嘱患者饮水时少量、慢吞。进食时少量多餐、细嚼慢咽。
2.3.2 营养支持及饮食指导
该患者处于高代谢、高消耗状态，加上禁食及胃肠减压的时间较长，易导致营养障碍和代谢紊乱，进一步加重病情。胃肠减压后2d，患者腹痛、腹胀明显改善，给予肠道营养，由营养师为其配制食物。急性胰腺炎缓解初期，给予富含维生素的清淡流质饮食，如米粥、菜汤、新鲜果汁等，忌动物脂肪。手术后除使用钙剂及骨化三醇外，鼓励患者进食高钙食品，高纤维性饮食，新鲜蔬菜、水果等，保持大便通畅。
2.3.3 预防骨折
该患者有严重的骨质疏松，2个月前曾发生骨折。嘱患者卧床休息，床上大小便。使用床栏，避免坠床、摔伤、滑倒造成骨折。护理操作时，动作轻柔，避免推、拖、拉等动作，患者在住院期间未发生骨折。出院时教育患者掌握自我保护知识，穿防滑鞋，走路稳重、慢行，少作剧烈运动。外出时需有专人陪护[3]。
2.3.4 心理支持
该患者因高钙危象人院之后出现急性胰腺炎，病情加重。患者常感到恐惧、紧张，担心疾病能否彻底治愈，对治疗缺乏足够的信心。我们积极给予安慰，耐心细致地做好解释，简单介绍手术过程，以及术后可能发生的情况及护理措施，以增强患者的安全感。该患者麻醉苏醒后，最关切的是手术效果，我们及时告知患者手术效果良好，稳定其情绪。
3 小结
国外有学者报道[4]，PHVr仅有1.7％患者既往或伴发胰腺炎，但也有报道急性PHP，有25％患者会发生胰腺炎。认为PHPT钙易沉积在胰腺内，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，导致急性或慢性胰腺炎发作。当甲状旁腺危象合并急性胰腺炎时病情险恶，病情变化快。本例及时降低血钙，当血钙下降到相对安全的水平（小于3.2mmol／L）和腹部症状缓解，以及胰淀粉酶下降接近正常时，行甲状旁腺手术探查。围手术期设专人对血钙及血、尿淀粉酶进行动态监测，及时观察患者意识、腹部症状和生命体征尤为关键。手术后积极处理低钙的发生，加强巡视，防止切口出血等并发症，以及围手术期的营养和心理支持是该患者成功救治的重要护理措施。
参考文献：
[1] James WS，Nancy DP．Primary Hyperparathyroidism[J]．Oncologist，2007，12（6）：644-653．
[2] Lee IT，Sheu WH，Tu ST．Bisphosphonate pretreatment attenuates hungrybone syndrome postoperatively in subjects with primary hyperparathyroidism[
J]．Bone Miner Metab，2006，24（3）：255-258．
[3] 王萍，苏艳华．4例甲状旁腺腺瘤切除术病人的护理[J]．护理学杂志，2004，19（16）：73—74．
[4] Aliya Khan，John Bilezikian．Primary hypcrparathyroidism：pathophysio!ogy and impact on bone[J]．CMAJ，20o0，163（2）：184．
论文作者:胡芬
论文发表刊物:《健康世界》2018年15期
论文发表时间:2018/8/23
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