【关键词】胃切除术;胆囊结石;成因;治疗
我国医疗水平显著提高，当前胃癌患者手术后的生存质量大幅度延长，而术后出现胆囊结石的情况也引起越来越多人的重视，提高患者术后的生活质量成为重要的临床工作目标。有资料显示[1-2]，当前行胃切除术治疗的患者术后诱发胆囊结石的概率在10%~40%的范围，明显比正常胆囊结石6%的发病率要高得多，因此还需引起医疗人员的高度重视。
1.胃切除术胆囊结石的形成原因分析
1.1神经因素
长期的研究实践发现[2-3]，迷走神经肝胆支对人体胆囊收缩功能的调节发挥重要作用，其支配胆囊的运动，胆囊壁紧张状态的调节也需要其支配，使得胆囊腔内存在一些压力，并降低括约肌张力，确保胆汁的排放。此外还能由神经反射刺激胆汁分泌，增强胆囊的收缩力。当前应用的胃癌根治术则会损伤迷走神经并阻断这一反射。有学者在其研究中通过了双同位素追踪的方式排空胆囊半衰期，减少胆囊胆汁存留率，促进患者进食后胆汁排放后胆囊功能变化，结果发现强烈刺激下对支配胆囊神经损伤以及患者术后发生胆囊功能紊乱有直接关系[4-5]。也有学者对比动物实验的结果，证实保留支配胆囊迷走神经能够预防胃切除术后胆结石的形成与存在。另外，腹腔镜辅助下行远端胃切除的患者保留迷走神经肝胆支为术后胆囊结石形成的独立保护因素[6]。这些都是胃切除术后患者胆囊结石形成的重要原因。
1.2消化道激素
患者胆囊的收缩能力和消化道激素，特别是胃动素、胆囊收缩素、生长抑素、血管活性肠肽有关，有学者发现消化间期如果为患者应用静脉注射MTL则会诱发胆囊排空的后果，随后保持充盈状态[7]。还有学者认为胆囊平滑肌中的神经纤维在一定作用下能够拮抗胆囊的收缩作用，几乎可以抑制所有导致胆囊收缩的激素而排空胆囊。再如行胃切除术的患者对应的CCK水平会下降，在钙离子和盐酸的刺激下CCK减弱，于是患者胆囊收缩功能紊乱，容易导致结石的形成[8]。
1.3胃切除范围
患者需要切除胃的范围需参考病变位置和程度，如常见的近端胃部分切除、远端胃部分切除以及全胃的切除，有学者发现在全切除胃后5年内出现胆囊结石的概率在28%左右，而胃大部分切除术的患者诱发率则不到8%[9]。还有学者分析胃癌患者手术全胃切除后与大部分切除患者胆囊结石发生率分别为25%和13%，均证实了全胃切除术的患者诱发胆囊结石的概率更高[10]。有前瞻性研究发现[11]，行胃癌根治术的患者胆结石发病率无明显差别，但笔者认为其对支配胆管神经损伤相对较小，不容易引发患者胆汁淤积的情况，理论上有预防结石形成的效果。而不同切除范围手术应用下患者消化吸收能力存在差异性，再结合神经损伤程度的不同以及淋巴结清除范围的不同，患者术后发生结石情况的概率也不同。
1.4淋巴结清除范围
有学者发现行D2以下淋巴结清除手术的患者出现胆结石发病的概率在7%左右，低于D2淋巴结清除术胆结石发病率的31%，而D2以上淋巴结清除术的患者发病率更是达到63%以上，诸多文献均证实D2以上淋巴结清除术患者诱发胆结石的概率非常高[12-13]。
1.5消化道重建方法
患者行胃切除术后进行消化道重建是根据食物能否经十二指肠来划分生理性重建和非生理性重建，较少的学者认为胃切除术后患者消化道重建方法与诱发胆囊结石无关，但更多患者则认为两者之间有直接的关系。
2.胃切除术后胆囊结石的有效治疗方法
2.1预防方法
首先是选择正确的手术方式和操作方式，结合上述观点可知胃切除的范围以及患者术后消化道重建方法与其诱发胆囊结石有关，而且胃切除范围越大，非生理性消化道重建方法诱发胆结石的概率就越高。针对胃癌患者要达到根治的目的，就要考虑肿瘤的具体位置，比如近端胃肿瘤要尽可能选择近端胃大部分切除术，避免全胃切除术，再如远端胃大部分切除术的患者要尽量选择符合生理的重建手术，而全胃切除术的患者则可采用双通路吻合术，确保食物能够经过十二指肠，对CCK释放有一定刺激作用，才能确保胆囊正常收缩，避免胆汁出现淤积的情况，达到预防胆囊结石的效果。其次是预防性胆囊切除，要考虑患者术前的相关合并症状，比如胆囊结石、正常胆囊情况等，针对有胆囊结石的患者进行预防性切除是可行的操作，有不少学者均证实这一结论的正确性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而针对无症状的胆囊结石，则行胃切除的同时还要尽可能将胆囊也切除，以确保安全，也不会增加手术风险，避免出现远期的并发症[14-15]。针对正常胆囊的患者则要避免胃癌与食管癌手术后患者出现并发症的情况，为避免行第二次手术，就要进行预防性的切除。最后是术后的早期干预，要避免胃切除术后患者远期诱发胆囊结石的危机，提高患者生活质量，早期干预非常重要。主要的应用方法有术后尽早为患者提供肠内营养支持，减少因肠外营养导致患者肝功能异常情况而诱发胆汁分泌异常形成结石，患者出院后还要定期进行腹部超声的检查，一旦发现可疑情况对症治疗，服用药物如西沙必利、红霉素等等[16-17]。
2.2治疗方法
治疗方法主要分为非手术治疗和手术治疗，前者主要针对无症状或症状较轻的患者，特别是合并有内科疾病且存在手术禁忌的患者，非手术治疗是很好的选择，预防出现急性发作的情况，确保结石长期处于静止状态。后者则针对有手术指征需要进行手术治疗的患者，常用的有开腹手术、胆道镜取石手术、腹腔镜手术、经皮经肝途径取石手术等等，在当前微创技术发展迅速的背景下，更多手术方法如内镜下逆行胰胆管造影术、腹腔镜胆囊切除术、内镜下乳头球囊扩张术、经皮经肝穿刺治疗术等也得到广泛应用并得以认可[18-19]。有诸多研究显示，胃切除术后患者出现胆管结石科采用腹腔镜和胆道镜进行治疗，安全可靠，成功率非常高，具备微创的优势大大缩短患者的住院时间，促进快速康复[20]。而对于有既往胃切除手术史的胆道结石患者应用腹腔镜胆囊切除术更是具有安全可行的优势。
3.小结
综上所述，胃癌术后患者诱发胆囊结石的因素包括迷走神经损伤、胃切除范围、消化道激素紊乱、淋巴结清除范围、消化道的重建方法等等，但具体的情况还要结合实际进行分析，难以通过单一因素确定。医疗人员要结合患者实际情况为其选择合适的术式，并尽早通过药物干预和预防性的治疗，避免术后出现结石形成的情况，针对结石形成的患者，在具备手术条件的情况下可通过腹腔镜胆囊切除术进行微创治疗。
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论文作者:金永焕
论文发表刊物:《医师在线》2020年3期
论文发表时间:2020/4/7
标签：患者论文; 胆囊论文; 术后论文; 胆囊结石论文; 结石论文; 腹腔镜论文; 切除术论文; 《医师在线》2020年3期论文;