(江苏省南通市第三人民医院 江苏 南通 226001)
【摘要】目的:探讨肺腺鳞癌的HRCT表现。资料与方法:回顾性分析5例经手术病理证实的肺腺鳞癌的HRCT表现。5例均行HRCT平扫和动态增强扫描。结果:5例病灶中，周围型4例，中央型1例；肿块直径为5.4±1.3cm；平扫肿块密度均匀1例(20％)，密度欠均匀4例(80％)；常见HRCT征象包括分叶征5例(100％)，胸膜凹陷征3例(60％)，肿块内坏死形成空洞3例(60％)，血管集束征4例(80％)和毛刺征3例(60％)。少见的征象如支气管充气征及血管侵蚀征。病理上肿瘤大部分呈灰白色，部分呈灰黑色，肿块有分叶，肿瘤组织呈两种形态，即腺癌组织与鳞癌组织，5例患者均有长期吸烟史。结论:肺腺鳞癌具有肺腺癌和肺鳞癌的双重特征，HRCT有助于提高该病的诊断准确性。
【关键词】 肺腺鳞癌；体层摄影；X线计算机
【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0046-02
HRCT findings, pathological basis and clinical manifestation of pulmonary adenosquamous carcinoma
Jinzhen Bin, Lu Jian, Shen Jiming, Zhu Jiwu, Liang Hongwei.Department of Image, Nantong Third People’s Hospital
【Abstract】Objective To investigate the HRCT (high-resolution CT) findings of the pulmonary adenosquamous carcinoma. Materials and Methods The HRCT performances of 5 patients with pulmonary adenosquamous carcinoma proved by operation and pathology were retrospectively analyzed. 5 patients underwent HRCT unenhanced and dynamic enhanced scans. Results Among five cases with pulmonary adenosquamous carcinoma, there were 5 cases of peripheral type and 1 case of central type, the central type 1 cases; the mean mass diameter was 5.4 ± 1.3cm; the mass density was even in 1 case (20%) and less uniform in 4 cases (80%) under unenhanced scan; the common HRCT findings included lobulated sign in five cases (100%), pleural indentation in 3 cases (60%), empty cavity due to necrosis within the mass in three cases (60%), vascular convergence sign in 4 cases (80%) and spicule sign in three cases (60%). The signs such as bronchial inflatable sign and vascular erosion sign were rarely observed. The pathology showed that most tumors were grey white and some tumors were gray black, the masses were lobulated, and the tumor tissues showed two morphologies, namely adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. All 5 patients had long-term history of smoking. Conclusion The pulmonary adenosquamous carcinoma is characterized by having dual characteristics of adenocarcinoma and squamous cell carcinoma, and HRCT helps to improve the diagnostic accuracy of this disease.
【Key words】Pulmonary adenosquamous carcinoma; Tomography; X-ray computer
肺腺鳞癌是一种少见的肺癌亚型，肺腺鳞癌发病率较低，占原发性肺癌的1.2％[1-3]，临床较少见，其CT表现较常见类型肺癌相对不典型，术前误诊率高。作者回顾性分析经手术病理证实的5例肺腺鳞癌患者资料，进一步探讨其HRCT表现及病理基础，从而提高对本病的认识和CT诊断水平。
1.病例的基本情况
1.1 一般资料
我院2009年1月至2015年10月经手术证实的肺腺鳞癌患者5例，其中男3例，女2例，年龄35～82，平均62岁。4例患者首发症状为咳嗽、2例同时伴有咯血及胸痛，1例为体检时偶然发现，无任何呼吸系统征状，5例患者均有长期吸烟史。5例患者血常规白细胞计数正常，无明显发热及盗汗。血清肿瘤指标（CEA系列）升高者3例，所有患者术前均未行任何抗肿瘤治疗。
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1.2 检查所用机器及扫描方法
5例患者都做了CT平扫加增强扫描。扫描机器为GE Lightspeed 16排螺旋CT扫描机，层厚及层间隔选用5mm，螺距采用1.0～1.2，高压注射器以3.5ml/s的流率注射非离子对比剂100ml，检查前先训练患者呼吸，取仰卧位，扫描范围自胸廓入口处至膈肌，开始注射后28秒对病灶行动脉期扫描，50秒行全程纵隔期扫描，然后对病灶每间隔1分钟行一次延迟扫描，共扫3次。扫描完成后对病灶做靶重建后处理。
2.结果
2.1 病灶部位、大小和术前诊断
5例中均为单发病灶，2例位于右肺，右肺上下叶各一例，3例位于左肺，其中上叶一例，下叶2例；周围型的4例，中央型的1例；病灶直径为5.4±1.3cm，最大一例位于左叶；术前诊断为肺癌3例，误诊为炎性团块2例。
2.2 CT表现
平扫 纵隔窗，所有病灶中4例边境清楚，1例境界不清，平扫肿块密度均匀1例(20％)，密度欠均匀4例(80％)，内部可见有厚壁空洞及液性密度影，空洞位于病灶非中央区域且可见有壁结节影，部分病例含有粘液成份，延迟后有轻度强化表现；常见HRCT征象包括分叶征5例(100％)，胸膜凹陷征3例(60％)，肿块内坏死形成空洞3例(60％)，血管集束征4例(80％)和毛刺征3例(60％)，少见的征象如支气管充气征、血管侵蚀征及棘状突起等。
增强扫描 所有病例均有强化，4例病例动脉期轻度不均匀强化，呈斑片状，纵隔期及延迟后进一步强化，其中一例最高峰值增加了约50HU；1例病灶内含有大量粘液成份，动脉期强化不明显，纵隔期亦强化不明显，延迟后呈轻度不均匀强化，强化方式呈斑驳样改变。2例可见有同侧肺门淋巴结肿大。
2.3病理所见
5例患者均行手术治疗，其中4例病灶边界清楚者，1例边界不清者，这与CT图像上所见一致。病理诊断均为肺腺鳞癌。病理上肿瘤大部分呈灰白色，部分呈灰黑色，肿块有分叶，肿瘤组织呈两种形态，即腺癌组织与鳞癌组织。
3.讨论及体会
3.1 肺腺鳞癌的病理和临床特点
腺鳞癌是较少见的一种病理类型，顾名思义，是指同一个肿瘤实体内既有腺癌的成分，同时鳞癌的成分又占一定比例。肺腺鳞癌是肺非小细胞肺癌中的一种特殊类型，属于异质性肺癌的一种。Kazemoni等[4]认为腺鳞癌影像学表现介于腺癌和鳞癌之间。本组病例中5例腺鳞癌中腺癌的成分以低分化为主．癌组织呈片状生长，可见少许腺管结构存在；鳞癌的成分以低分化为主，癌组织里巢状生长，间质成分少，可见少许角化珠，亦可见细胞内角化和细胞间桥存在；两种成分可见相互交织，同一癌巢内可见腺癌及鳞癌混合生长。根据文献报道肺腺鳞癌发病与吸烟有密切关系[5-6]。询问本院5例患者，均有长期吸烟史，这与文献的报道相符。患者临床上症状无明显特异性，主要症状为咳嗽、胸痛及痰中带血丝等，临床生化检查白细胞增高不明显，部分患者血CEA系列有增高。CT检查术前要明确诊断肺腺鳞癌难度较大，病理细胞学才能确诊。治疗层面上肺腺鳞癌与其它类型非小细胞肺癌在治疗原则上类似，外科手术仍是首选，前提是确定无转移灶。理论上肺腺鳞癌具有鳞癌和腺癌的的双重生物学特征，同时又是恶性的，故而临床恶性度高，易发生浸润及转移，一般治疗效果欠佳。5年生存率低于同期肺鳞癌和腺癌，从0%～35%不等[7]。同其它类型肺癌一样，延长肺腺鳞癌患者的生存时间的关键也是早期发现、早期手术。
3.2 肺腺鳞癌的CT表现
由其病理基础决定，因其含有鳞癌及腺癌两种成份：（1）肺腺鳞癌一般块头较大，来医院就诊时已到中晚期。本组5例病灶中4个直径>5cm。病灶普遍大块头的病理基础与其含有鳞癌成分呈膨胀性生长方式有关。（2）发生部分，中央型少，周围型多，这与文献报道相符。（3）肿瘤绝大多数为单发，本组5例中均为单发，肺内转移也较少见，可发生同侧肺门淋巴结转移，本组5例中一例同侧肺门淋巴结转移。（4）肿块又同时具有腺癌及鳞癌的特点，分叶征、毛刺征、空洞征、胸膜凹陷征、支气管中断、血管集束征，较少出现支气管充气征及血管侵蚀征。（5）增强扫描动脉期病灶呈现不均匀强化，纵隔期及延迟期病灶有进一步延迟强化，本组5例病灶均有此改变，这一点有类似于肺腺癌的强化方式。部分病灶内含有粘液成份，平扫密度低，测CT值略高于水，但又不是坏死组织，增强后内可见有斑片状延迟强化，境界不清。
3.3 误诊原因及需要鉴别的病变
本组5例术前仅3例诊断为肺癌，余2例误诊为炎性团块，主要是因为对肺腺鳞癌的影像表现认识不足。最主要要鉴别的是（1）因为中央型腺鳞癌中一般以鳞癌成份占优势，故容易形成空洞，这时与其余的肺内易形成空洞的病变要鉴别，如肺脓肿，结核等，作者体会是尤其要与肺脓肿（非急性期）鉴别，(I) 肺脓肿空洞，多数有液平，有时可见有气体影，外周炎性浸润较重，临近胸膜肥厚，增强后有时类似于肺肝脓肿的脓肿壁强化方式，同时内壁较光整，坏死比较彻底，假如非急性期时鉴别有难度，需密切随访观察，如无明显吸收，及早手术切除（Ⅱ）结核性空洞薄壁空洞较多。大多数空洞周围可见卫星灶及条索影，其他肺叶支气管播散较常见，空洞直径≤3cm较多；(Ⅱ)癌性空洞形状呈分叶或不规则形，厚壁、偏中心，部分可见壁结节，病灶多数≥3cm，可能肺门及纵隔淋巴结转移及胸腔积液；（2）周围型腺鳞癌中以腺癌成份占优势时，病灶就以腺癌的影像学特征表现出来，如毛刺、胸膜凹陷、血管侵蚀征、棘状突起及血管集束等，同样的也需要鉴别诊断，作者体会是没有鳞癌成份占优势时鉴别困难。
总之，肺腺鳞癌的临床及CT表现比常见类型肺癌相对不典型，但其又有一定的特征性，因其具有鳞癌和腺癌的双重成分，掌握上述CT表现及鉴别诊断要点，不仅能作出肺癌的诊断，还能提示其内含有双重癌组织，但确诊往往需要借助免疫组化的帮肋。
【参考文献】
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[2] Takamori S，Noguchi M，Morinaga S,et a1． Glinicopathologic characteristics of adenosqu amous carcinoma of the lung．Cancer,1991, 67：649.
[3] Ishida T，Kaneko S．Yokoyama H.et a1．Adenosquamous carcinoma of the lung：clinicopathologic and immunohistochemical features．Am J Clin Pathol，1992，97：678.
[4] Kazereoni EA，Bhalla M，Shepard JAO，et a1．Adenosquamous carcinoma of the lung：rad iologic appearance．AJR．1994，163：301.
[5]张宾，任剑，陈志军，等．肺腺鳞癌42例I临床分析[J].实用癌症杂志，2007，22(5)：491-492．
[6]徐明，刘顺寿，杨荣杰，等．肺腺鳞癌外科治疗87例[J].临床医学，2009，29(2)：16-17．
[7]孙加源，白春学，许宾，等．肺腺鳞癌1例报告并文献复习[J]．临床肺科杂志 2005，10(6)：764-766.
论文作者:金震滨,陆健,沈继明,朱继吾,梁宏伟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
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