【中图分类号】Ｒ５７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１２１－０１【摘要】目的：为降低上消化道穿孔误诊率。方法：收集了８例上消化道穿孔病例，对４例有代表性病例进行举例分析。结果：常见误诊为胸部心脏病，腹部胰、胆、阑尾等疾病。结论：提出应详尽搜集病史，辩清腹痛科属，注重原发部位，注意腹痛性质变化，气腹存在，关心关注医患关系不密切的患者及被管理条件下特殊患者等措施以降低误诊率。
【关键词】上消化道穿孔误诊分析 上消化道穿孔是最常见的急腹症。及时准确地诊断对抢救病人尤为重要，但由于临床病史不清，症状体征缺乏特异性，加上诸多干扰因素，易与胸、腹部其他疾病相混淆，现就近几年我单位８例上消化道穿孔误诊病例介绍分析如下，与同行们商榷。
１．临床资料
１．１一般资料：本组８例患者均为男性，年龄在２４—２５岁之间，发病至入院时间最短８小时，最长４天，住院时间短的一周，长的三周（一例住院４天死亡除外）。１．２主要症状、体征：均有上腹痛、腹胀、不同程度全腹或右下腹疼痛、反跳痛、肌紧张、大部分有肩背牵涉痛，有的伴有休克、发烧、畏寒、情绪紧张、胸前区紧迫感。１．３误诊情况：８例上消化道穿孔被误诊为阑尾炎穿孔２例，胆道疾病３例、急性胰腺炎２例、心绞痛１例。１．４诊断及治疗结果：本组均行剖探查术，其中１例为尸检术。术后诊断为：十二指肠溃疡穿孔５例（其中球后壁穿孔３例）、胃窦穿孔及小弯穿孔３例。２．病例举例：病例一：男，３５岁，诉上腹胀痛，胸前压迫感，伴肩背痛、气促、烦躁、无力、紧张、身冷。心电图显示：ＳＴ段改变，Ｔ波导置。拟诊“心绞痛”行硝酸甘油舌下含服，上腹痛减轻，继续门诊观察，但仍神情紧张，因该患者素有伪装病史，送医者认为有伪装病之嫌，发病１２小时后，出现休克，体检发现：腹膜炎体征明显，腹穿：黄色浑浊液体，剖腹探查术中见：胃小弯穿孔，修补术后康复顺利。病例二：男，３３岁，暴饮后突然上腹痛８小时，伴腰背牵涉痛、腰背叩痛阳性，上腹压痛、反跳痛，血淀粉酶升高，拟“急性胰腺炎”经禁食、输液、抗炎后好转，因口渴喝白开水后疼痛加剧，体检发现：全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失，ｘ线立位片示：膈下游离气体，剖腹探查术见：十二指肠球后壁穿孔，术后恢复顺利。
病例三：男，２８岁，中上腹转移至右下腹痛２４小时，伴腰背疼痛、恶心，右下腹压痛，反跳痛、肠鸣音减弱，血象：中性细胞升高，因该患者２月前曾有类似病史，拟‘慢性阑尾炎急性发作’急诊手术，术中见：阑尾轻度充血，右髂窝黄色浑浊液体、量较多，与阑尾炎程度不符，扩大视野，吸去肝脏下积液，近十二指肠球部处触及溃疡块，探查证实为胃小弯穿孔，修补术后康复。
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病例四：男，４５岁，夜间突发右上腹疼痛，持续１０小时，既往有类似病史，右上腹压痛，反跳痛，给予止痛、抗炎、输液后症状减轻，次日腹胀加重，出现休克、伴发热、畏寒、全身皮肤黄染，拟“急性化脓性梗阻性胆管炎”，Ｂ超显示：肝界不清，胆囊及胆管轻度扩张，ｘ线腹部平片：膈下有液平，胃泡扩大，腹穿得黄色浑浊液体，因该患者一般状况差，术前‘中毒性休克’未能有效纠正，死亡，尸检见：胃、十二指肠复合性溃疡窦部穿孔。３．讨论：消化道穿孔临床误诊时有发生，尤其是特定场所，如监管场所基层医疗机构检查手段有限、主诉不清，给及时正确诊断增加了困难，值得吸取教训，笔者认为以下几点应格外注意： ３．１详尽搜集病史在青壮年患者中，特别是男性，上腹痛时应仔细询问有无‘胃病’及剑突下疼痛的既往病史。有些误诊是病史不清所致。３．２辩清急性腹痛是内科病还是外科病内科腹疼多为满腹或定位不明确，外科腹疼剧烈、持续、有明显的定位、出现强迫体位，伴有腹膜炎体征。本组患者早期都有上腹痛后，迅速扩散全腹或右下腹。主要追踪观察或反复体检就可发现右上腹或右下腹压痛、反跳痛以及肌紧张等典型体征，对急腹症的诊断很有帮助。３．３始终注重原发部位，诊断性腹腔穿刺得内容物性质意义重大３．３．１胸、腹解剖关系密切，在消化道穿孔时亦可产生胸部症状出现休克表现，心电图改变，误诊为‘心绞痛’，如例一。此类情况虽少，但应引起重视。３．３．２上腹疼痛转移右下腹，局部压痛，反跳痛，腰背痛，如例三。此类患者极似‘阑尾炎’。其实胃、十二指肠后壁穿孔导致右下腹痛是由于内容物经小网膜孔沿升结肠旁沟和小肠系膜右侧流至右髂窝所致。容易与‘阑尾炎’的转移性右下腹疼痛混淆。应注意消化道穿孔患者原发病症状及体征突出，上腹压疼明显，而‘阑尾炎’往往无此体征。３．３．３胃小弯或球后壁穿孔，胃内容物早期少量进入腹壁时，腹疼可较轻或仅居限于右上腹压痛、反跳痛，伴发热、肩背痛，当球后溃疡较大疤痕导致胆总管狭窄或欧狄氏括约肌痉挛至黄疸，被误诊为‘胆道疾病’，正如例四。当胃穿孔后，血淀粉酶升高易被诊断为‘急性胰腺炎’正如例二。此时，诊断性腹腔穿刺得内容物性质意义重大。３．４注意腹痛性质变化由于早期化学性腹膜炎刺激，腹痛剧烈，数小时后，消化液分泌的抑制及腹膜渗出液的稀释，或是止痛、抗炎、扩容等治疗后，绞痛反而减轻，但是，病人的一般情况每况愈下，直至休克加重，病情恶化，因此，急性腹痛病人未确诊前应尽量少用或不用止痛药，以免造成误，诊腹腔穿刺得内容物性质意义重大。３．５注意气腹的诊断意义腹疼伴肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，ｘ线立位腹平片检查，膈下出现游离气体，对消化道穿孔诊断有很大意义，但应注意还有１０％到２０％的病例无此体征，必要时，可以从胃管内注入适量的空气再经过Ｘ线检查，若发现有气腹存在对诊断很有帮助。３．６关心关注医患关系不密切的患者及被管理条件下特殊患者他们为抗拒被管理，常伪装和夸大病情，加上特殊条件制约，发病至就诊时间较长或因医患矛盾使症状体征复杂化，这也是误诊较为常见的原因之一。
总之，面对非外伤性急腹症时，应详尽搜集病史，辩清急性腹痛是内科病还是外科病，始终注重原发部位、必要时行诊断性腹腔穿刺得内容物性质意义重大，注意腹痛性质变化，注意气腹存在，关心关注医患关系不密切的患者及被管理条件下特殊患者等等才能避免上消化道穿孔被误诊及最大限度降低误诊率。
参考文献［１］陈建民．胃十二指肠溃疡穿孔１０８例诊治体会［Ｊ］．临床医学，２００６．２６（６）： ４１．４２［２］张如兰、齐清会、宗茜萍等．溃疡病急性穿孔高危因素分析及预后［Ｊ］．中国实用外科杂志，１９９５，１５（７）：４４０．４４１
论文作者:吴柳应
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
标签：消化道论文; 体征论文; 病史论文; 患者论文; 压痛论文; 病例论文; 下腹论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;