内蒙古达拉特旗人民医院 内蒙古鄂尔多斯 014300
一、病例介绍
1.基本资料
孕妇，30岁，因“停经39周，不规则腹痛5天”于2014年3月30日16时30分入院。孕期按时孕检，均未见异常。入院检查：体重85kg，BP123/86mmHg，HR96次/分，心肺正常。产科检查：宫高32cm，腹围110cm，胎心146次/分，宫缩无，骨盆外测量均正常。超声提示：宫内妊娠单胎，头位，胎盘成熟度为1+，BPD98mm，头围338mm，腹围352mm，股骨71mm，羊水指数为180mm。实验室检查均正常。入院诊断：孕39周，宫内孕，瘢痕子宫。
2.麻醉管理
产妇及家属对试产顾虑大，要求行剖宫产术。产妇于2014年3月31日8时50分入手术室，测量BP119/78mmHg，HR92次/分，SPO298%，ECG正常，建立静脉通路后快速输入乳酸林格液300ml，在腰硬联合麻醉下顺利娩出一成熟活男婴，重3700g，1min阿氏评分10分，手术顺利，宫缩好，术中出血约200ml，麻醉过程平稳。于9时50分安返病房，各项监测指标正常。
3.抢救过程
大约10时10分左右，产妇自诉全身发痒，胸闷，见静脉液体为复方氨基酸（输入约5分钟）立即换成生理盐水，地塞米松10mg入小壶，随后患者神志丧失，双上肢痉挛、抽搐样症状，口唇及颜面紫绀明显，考虑羊水栓塞可能，不排除药物过敏反应。立即组织相关学科联合抢救。行气管内插管控制呼吸，紫绀情况无好转，BP65/38mmHg，HR31次/分，SPO258%，即刻胸外心脏按压并静脉给予肾上腺素1mg，地塞米松10mg，苯海拉明20mg，阿托品1mg，多巴胺20mg，罂粟碱60mg及静脉缓慢推注5%葡萄糖20ml+氨茶碱250mg，3分钟后再次给予肾上腺素1mg，经过上述一系列抢救后，患者面色有所好转，开始有自主呼吸，呼之能反应，生命体征回升，静脉泵注多巴胺的情况下BP96/52mmHg，HR138次/分，SPO298%。此时发现腹部切口有渗血，按压宫底阴道流出大量血性液体。急查血常规、凝血功能、D-二聚体及血气分析等。实验室检查：HB86g/L，PLT62x109/L，PT59.2S，APTT168.6S，FIB1.4g/L，D-二聚体5185ug/L。血气分析提示：PH6.97，PCO258.0mmHg，PO238mmHg。诊断为DIC及呼吸功能衰竭。申请红细胞、新鲜冰冻血浆输注，同时从上级血库调运冷沉淀、血小板及大量的血制品。2.5小时后患者再次昏迷，循环不稳定征象明显加重，随即发生呼吸心跳骤停，经持续一个多小时的胸外按压及多次电除颤等抢救无效，患者死亡。
4.尸检报告：双肺自溶；肺萎缩、肺实变，肺泡壁见大量高度可疑之毛细血管内透明血栓；个别小血管内见条状分布的不全角化之鳞状上皮及胎粪，并伴不同程度白细胞反应；肺组织切片内大量高分子细胞角蛋白阳性染色物质位于肺泡间隔毛细血管内，高度提示胎儿脱落角化上皮细胞栓塞于产妇的肺部血管内。鉴定结果：产妇死因符合剖宫产后羊水栓塞而死亡。
二、分析讨论
1.羊水栓塞（AFE）概况
AFE是指在分娩过程中，羊水有形成分（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或猝死的严重分娩并发症[1]。AFE发病急，病情变化快，是孕产妇死亡的首要原因。
AFE从1926年被Meyer首次报道并命名至今已有100多年。随着临床病例数量的积累，研究技术的发展、研究方法的改进，对羊水栓塞的认识（特别是发病机制、病理生理改变、诊断标志物等方面）有了较长足的深入，但AFE病死率仍然居高不下，是产科最困惑、最致命的并发症之一[2]。文献报道，AFE的发生率约为2/10万~6/10万，因AFE导致的死亡率，发达国家为0.5/10万~1.7/10万，发展中国家为1.9/10万~5.9/10万，死亡率可高达11%~43%。约有90%以上的AFE发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，其中70%发生在分娩过程中胎儿娩出前；11%发生在阴道分娩胎儿娩出后，19%发生在剖宫产术中取出胎儿后[3]。
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2.羊水栓塞的发病机制
AFE的病因和发病机制尚不清楚，目前认为孕产妇在分娩过程中，母胎生理屏障被破坏，胎儿细胞、羊水和炎性介质通过母胎屏障破口（子宫颈内膜静脉、子宫下段的静脉及子宫损伤和胎盘附着部位）进入母体血液循环，敏感的母体对羊水成分产生抗原抗体反应和内源性介质释放，从而引起一系列复杂、类似过敏反应的严重临床综合征。AFE的危险因素包括母体因素、胎儿因素、妊娠并发症以及医学操作等，如子宫收缩过强，年龄超过35岁的高龄产妇，多胎妊娠，剖宫产，产钳助产，前置胎盘，胎盘早剥，子痫，胎儿宫内窘迫，羊水过多，子宫破裂等[4]。手术引产和药物引产也被认为是一项潜在的危险因素。
3.羊水栓塞的临床特征
AFE的特征性临床表现为低氧血症、低血压和低凝血功能[2]。但是，具体的临床表现取决于主要被累及的脏器和系统，因此AFE的临床表现具有多样性。轻者仅为一过性改变，不易察觉；重者可突然发病，症状严重，并且病情进展迅速，甚至来不及抢救。AFE的典型临床表现经过分为三个阶段：①呼吸循环衰竭和休克：主要表现为产妇突感寒战、呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，继而呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，血压急剧下降，病情严重者，于数分钟内死亡；②凝血功能紊乱和DIC的形成：主要表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血以及消化道出血等；③多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损的器官，主要表现为尿少、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡。这些症状可单独出现或同时出现或相继出现。其中最常见的前驱症状主要为呼吸急促、憋气、胸痛、发冷、头晕、心慌、肢体感觉异常、恶心和呕吐，心跳呼吸骤停和凝血功能障碍是AFE患者死亡的主要原因。
4.羊水栓塞的诊治思维
目前，AFE缺乏快速的特异性诊断方法，主要是依据临床症状和体征的排除法诊断。我国通常采用美国AFE的诊断标准[5]：①出现急性低血压或心搏骤停；②急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；③凝血功能障碍，实验室检查结果提示有血管内凝血或纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血；④上述症状发生在分娩、剖宫产术中、宫颈扩张和子宫收缩、或产后30分钟内；⑤上述症状难以用其他产科并发症解释。其他包括血生化、凝血功能、肺动脉高压和右心功能检查以及床旁X线片，心电图等辅助检查有助于支持诊断。病理学上，在母体肺血管内发现胎儿来源的物质具有较高的诊断意义。
5.羊水栓塞的规范处理
5.1呼吸循环支持：一旦出现羊水栓塞的临床表现，在采取基本措施的同时立即呼叫有经验的麻醉医生到场进行呼吸管理：包括建立通畅的气道，正压面罩通气，尽早气管插管维持氧供，同时开放2条以上的静脉通道，尽快液体复苏，必要时使用升压药多巴胺或去甲肾上腺素维持血压，可用罂粟碱、氨茶碱等解痉药缓解肺血管和支气管痉挛[5]。
5.2抗过敏治疗：使用大剂量的肾上腺皮质激素如氢化可的松、地塞米松等对抗过敏反应。
5.3凝血功能障碍治疗：AFE合并的DIC出血凶险，根据早期的高凝和后期的低凝状态的不同，应采取不同的防治策略。研究认为，在AFE早期的高凝状态，尤其在发病后10分钟内应用肝素效果较好[6]。后根据凝血功能检测结果，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀及红细胞等血制品和氨甲环酸、抑肽酶等凝血药。
5.4产科处理：AFE发生在胎儿娩出前，应迅速结束分娩，做好新生儿复苏准备；娩出后若子宫收缩乏力伴大量出血及DIC难以及时纠正，应果断切除子宫。
5.5多学科联合救治：除产科外需要协作的相关科室有麻醉科、呼吸科、心血管科、重症医学科等专家在内的多学科会诊，共同处理。及时、有效的多学科合作救治对改善患者预后至关重要[7]。
三、研究进展
目前研究认为，AFE的发病机制主要是高敏感母体对进入母体循环的羊水成份发生炎症释放、免疫补体系统激活等类过敏样反应综合征[2]。临床主要表现为低氧血症、低血压和低凝血功能。及早诊断、及早使用大剂量激素、限制性输液复苏、个体化抢救方式及多学科联合救治，能够有效提高抢救成功率[8]。强调产科医生要注意识别AFE的高危因素，加强高危孕产妇围分娩期的管理，提高相关医务人员对羊水栓塞的认识能力，便于早期发现AFE的特征性表现，及时组织多学科团队进行流程化抢救，给患者以最优化合理的治疗，以期获得较好的预后。
参考文献：
[1}丰有吉，沈铿.妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：209-212.
{2}白云，陈新忠.羊水栓塞最新进展。妇产与遗传：电子版，2016，6（1）：15-20.
[3]韩传宝，蒋秀红，等.羊水栓塞诊疗中的轻重缓急.临床麻醉学杂志，2016，32（8）：826-828.
[4]时春艳，丁秀萍，等.羊水栓塞的早期识别和团队流程化抢救.中华妇产科杂志，2016，51（5）：397-400.
[5]余奇劲，肖兴鹏.围术期麻醉相关高危事件处理.北京：人民军医出版社，2011：209-212.
[6]马小娟，等.羊水栓塞8例抢救过程中肝素应用时机掌握及疗效.中国伤残医学，2014，22（10）：114-115.
[7]周玮.美国母胎医学会羊水栓塞指南（2016）要点解读.中国实用妇科与产科杂志，2016，32（9）：864-867.
[8]胡媛媛，徐扬.羊水栓塞诊治新进展的应用.2016，26（8）：56-57.
论文作者:贺军,刘增祥,曹瑞兰,杨胜利
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/12
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