张亚春
（镇赉县中医院 吉林 镇赉 137300）
【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0097-02
对于急性炎症期是否能够拔牙，长期以来一直存有争议。有观点认为炎症期拔牙可以引发炎症扩散，甚至导致败血症和海绵窦栓塞等严重并发症，危及患者生命安全。如果按传统方法先消炎再拔牙，势必加大用药量，延长治疗时间。而炎症消失后再拔牙，有时难以获得有效的治疗效果，且会显著增加患者的痛苦和疾病负担。随着高效抗菌药物的临床应用，主张炎症期拔牙的观点逐渐增多，认为拔牙有利于炎症的消退。近年来笔者对120例病人施行了急性炎症期拔牙手术，取得了较好治疗效果。只要严格掌握炎症期拔牙适应证，使用正确操作方法，术后应用抗菌药物，急性炎症期可以行拔牙手术。现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
以笔者施行急性炎症期拔牙手术的120例患者为研究对象，患者中，男性82例，女性38例；年龄介于18～50岁之间，平均年龄39岁。病源牙中，78例患者为急性冠周炎（垂直阻生和轻度近中阻生），42例患者为急性根尖炎和无保留价值的牙齿。从拔出患牙的部位和数量分布看，切牙30颗，双尖牙36颗，第一、二磨牙42颗，第三磨牙20颗。从患牙松动度看，0～Ⅰ度者48例，Ⅱ度者57例，Ⅲ度者23例。
1.2 方法
严重张口受限如已合并间隙感染或牙槽脓肿或颌骨骨髓炎时，肌肤表面有红肿波动感，脓液已形成，或虽无波动感但即将化脓，可在下颌第二磨牙间隙处注射0.1g利多卡因局部麻醉，待疼痛减缓后，降低肌肉挛缩，嘱病人尽力张口，医生持压舌板用力协助增大张口度，继之用利多卡因进行下牙槽神经阻滞麻醉，从每次5ml逐次加到20ml（适当加入肾上腺素），分离试探麻醉达到的程度，设计周密拔牙操作计划。
分离牙龈后，用拔牙钳夹紧患齿后，用拉的方法快速准确地拔除患牙，约5s后用碘仿明胶海绵填塞于牙槽窝，外用纱布垫咬紧，0.5h后吐出纱布垫。
拔牙过程中，应选择合适的挺子、拔牙钳等操作工具，操作技术要熟练。拔除牙后，立即嘱病人闭口用力吸吮，即时排出牙槽内脓血于体外，填塞消毒棉球，压迫止血，即时应用抗菌药物。
2.结果
本组120例急性炎症期患者拔牙后，一般在病源牙拔除当天疼痛缓解明显减轻，睡眠和精神状况良好，部分病人有轻度疼痛，一般持续2～3h，口服止痛剂即可止痛。
局部肿胀的患者第二天均明显消退，显著改善了开口度，发热患者的体温下降，除少数病例有轻度渗血外，未见因炎症扩散而引起并发症的发生。
3.讨论
临床上经常遇见处于急性炎症期病牙，通常使用大量抗菌药物和局部治疗，炎症消退后再行拔牙术。以前认为在急性炎症期拔牙可促使炎症扩散蔓延，引起间隙感染，产生严重并发症。所以，有人认为急性炎症期属拔牙禁忌症。
急性炎症期的主要问题是疼痛，剧烈疼痛是充血肿胀、各种炎症渗出物压迫神经末梢引起的，且渗出物愈多愈不能排出，肿胀范围逐步扩大，压迫血管以致使血液循环受阻碍而造成组织坏死。要避免上述情况发生，应及时行拔牙术治疗可以迅速缓解疼痛，以建立良好的引流，减低局部压力，防止感染扩散可以缩短疗程，永久清除病因，避免反复发作。
除恶性肿瘤、循环方面易引起出血不止，甚至患内科疾病炎症外，单纯性颌面急性炎症，都可以在急性炎症期间拔牙。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆上、下颌第三磨牙阻生位置不正或不可能萌出，经常反复发炎；或龋齿引起的并发根尖炎、根尖周围炎、根类脓肿、根尖囊肿和颌骨骨髓炎都可及早拔除患齿，使牙槽窝内蓄积的瘀血、脓液得以顺畅引流，骤然减轻局部血管和肌张力，迅速缓解疼痛，加上抗生素药物及时大剂量输液控制感染，调整电解质平衡，可获得满意的效果。可见早期拔牙可以缩短疗程，又防止并发症的发生，更减轻了患者的痛苦和疾病负担。
拔除上下颌第三磨牙急性炎症期间，往往出现很多患者张口受限，医生可能无从下手拔牙。笔者认为，不可能过久等待张口度自行恢复后再拔牙，特别是下颌第三磨牙阻生冠周炎过程中，咀嚼肌肉炎性挛缩，若单纯采用切除龈片或用抗菌药物治疗，往往难以获得满意疗效，易引发炎症再急性发作或促使感染扩散。因此，拔牙手术应联合抗菌药物治疗。
下颌第三磨牙阻生冠周炎合并颊痿或间隙感染或颌骨骨髓炎，在拔除患牙后，脓液得到引流，肌肉挛缩极度减轻，抗菌药物及时补充，颊痿和间隙感染会自行愈合，如急性炎症消失后仍未完全愈合者的少数患者可另作瘘道切除术。
治疗过程中还应注意病人的伤口止血、饮食营养、睡眠，减轻疼痛，恢复全身抵抗力，促使验证迅速消除等综合治疗。
急性炎症期拔牙虽能清除病灶，早期建立引流，促使炎症消退及防止炎症扩散等并发症，但如果处理不当仍有使炎症局部甚至全身扩散的潜在危险。所以，手术时应注意以下问题：
⑴病例选择。应根据患者的全身状态，局部炎症情况，以及患牙拔除的难度等具体而定。要身体状况良好，无明显的面部肿胀，无明显的全身重要系统症状。术前应详细检查，向病人说明手术情况和要求，取得病人合作。
⑵严格遵守无菌技术，手术器械和敷料应严格消毒。
⑶麻醉选择。病人感觉神经末梢的兴奋性和传导性发生变化，导致炎症区域的痛阈降低，麻醉常不完全。为了增强麻醉效果，应使用含有肾上腺素的利多卡因，亦可减少术中出血，可保证病人无疼痛，保证顺利进行拔牙。
⑷手术操作。为了防止炎症的扩散，在炎症期拔牙时，应尽量避免不必要的创伤。术中操作要轻柔、细致，动作要稳，准，轻，快，拔牙钳多用拉的力量，避免猛烈的颊舌的摇晃动作，以防挤压发炎的牙周组织。拔牙窝不做搔刮，使创口畅流片刻，使细菌及病毒随血液流出，然后再用纱垫咬紧。严禁粗暴的强行拔牙或撕裂、挤压软组织，以免损伤组织。
⑸病源牙拔除后待脓性分泌物从牙槽自然溢出，不要搔刮，排脓不畅的病例应辅以直达骨膜的切开引流。拔牙创面原则上不予缝合，创口敞开者，为防止术后出血，可给予缝合。
⑹抗生素的应用和术后护理。抗生素的应用为急性炎症和预防拔牙后炎症扩散创造了有利条件。术后抗菌素的使用视病人的全身和局部情况而定，若局部肿胀严重者，术后应静滴加有抗酶剂的酰胺类+奥硝唑。若状态较轻的则口服红霉素肠溶片+苯酰甲硝唑即可。局部冷敷可使血管收缩，减轻组织充血水肿的程度，从而具有止痛、止血、消肿的作用。
⑺创口愈合情况。病灶内由于物质代谢障碍，氧化不全的中间产物堆积，直接作用或反射性的造成局部血管扩张充血，同时因神经调节障碍，致使这些血管张力失调，处于扩张麻痹状态。另外炎症往往影响或破坏血块形成。鉴于上述原因，使急性炎症期拔牙创口出血较多。所以清洁伤口后，拔牙窝内放置碘仿明胶海绵块，预防出血及干槽症的发生，作用很好。
因此，只要严格掌握炎症期拔牙的适应证，使用正确的操作方法，术后应用抗菌药物，急性炎症期拔牙并非禁忌。
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论文作者:张亚春
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/9/30
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