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摘要：血栓闭塞性脉管炎是慢性的、易复发性的、主要发生于中、小动静脉的炎症性、节段性病变，主要以下肢多见。患者常表现为肢体缺血、肿胀、夜间痛、静息痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失，甚至导致肢体坏死和患者死亡。归纳总结相关治疗方法，对提高治愈率，减少截肢和死亡率有帮助。
关键词：血栓闭塞性脉管炎；诊断；治疗；综述
[Abstract]Objective：Thrombosis Obstructive vasculitis is chronic and easily recurrent.Mainly occurs in the small arteriovenous inflammation，segmental lesions.Lower limb is prone to TAO.Patients often manifested as limb ischemia，swelling，nocturnal pain，rest pain，intermittent claudication，dorsalis pedis artery pulsation weakened or disappeared，and even lead to limb necrosis and death.Summarize the relevant treatment，to improve the cure rate，reduce amputation and mortality help.
[Key words] Thrombosis obliterans；Diagnosis；Treatment；Review
1概述
血栓闭塞性脉管炎（thrombosis obliterans，TAO），即Buerger病，是四肢血管发生的炎症性、节段性和反复发作的病变，主要表现为四肢中、小动静脉闭塞，相应供血部位缺血，尤其以下肢多见。TAO发生原因目前仍未完全明确，但国内外大量研究报告表明，TAO的发生与吸烟有高度相关性。Jiménez-Ruiz C A，Dale L C，Mochales J A等[1]的研究表明，继续吸烟者与持续戒烟者在治愈率、截肢率方面有显著统计学差异（p<0.05），持续戒烟能改善症状并降低截肢率。
该病的病因还与外界环境相对湿冷、过度吸烟、病原体感染、内分泌紊乱、激素水平失调以及不良的营养状况有密切关系。在TAO患者中，女性发病率低于男性，青壮年男性多见。虽然Buerger病在全球范围内分布，但在亚洲中部和亚洲东部比欧美地区更加常见。在Rivera-Chavarría、Brenes-Gutiérrez等[2]的研究中，西欧患病率低至0.5-5.6％，印度高达45.63％，远东地区（包括中国）16-66％，而女性的患病率也逐年增加，从以往的11％增加到23％，并仍呈增加趋势，可见对于下肢血栓闭塞性脉管炎的诊断与治疗仍任重道远。
2临床表现
2.1局部缺血期
患者表现为肢体苍白，寒冷，疼痛和感觉异常，其主要特点是有间歇性跛行，即行走1-2公里后由于疼痛而出现跛行，稍作休息后疼痛可以缓解或者消失，继而又能正常行走。当患者步行时在正常步态与跛行间相继出现，故而将其称为间歇性跛行。在局部缺血期其主要是血栓栓塞和动静脉炎反复发作；触摸足背动脉时，可发现其搏动减弱。
2.2营养障碍期
随着病情的进展，正常行走的距离日益缩短，间歇性跛行距越来越明显，其主要特点是出现夜间痛和持续痛。此时患者常常出现小腿及足部皮肤发冷冰凉、苍白干燥、小腿肌肉萎缩；触摸足背动脉时，可发现其搏动消失。
2.3组织坏死期
肢体更加干燥，动脉供血完全中断，肢体相应部位并可出现经久不愈的黑色溃疡，甚至坏疽，如果未合并感染主要为干性坏疽。若合并感染，则出现湿性坏疽，重症者可出现全身感染、全身中毒症状、休克，甚至危及生命。
3诊断方法
根据患者的病史，结合其肢体有足背动脉搏动减弱或消失、发作性疼痛、间歇性跛行，伴游走性表浅静脉炎者即可初步诊断，必要时，可使用如下方法进行诊断。
3.1实验室检测
3.1.1 T4+、T8+细胞学检查：花奇伟等的研究表明[3]，TAO病人的T4+、T8+细胞的百分率都有不同程度减少，尤以T8+减少更为明显。故ＴＡＯ有自身免疫功能紊乱，免疫耐受能力的减弱，部分难于确诊者，可加做T4+、T8+细胞学检查。
3.1.2 抗中性粒细胞胞浆抗体检查：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），是检测若干种自身免疫性疾病及血管疾病的一个特异性指标，Baumann G，Stangl V等[4]等的研究表明，TAO中ANCA的检测率为52.2%，但是其在动脉硬化闭塞症（ASO）的检测中，ANCA的检测率仅有4%，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。Sun X，Law B Y K，Dias I R S R等[5]指出在临床上 TAO与ASO如果出现了临床表现相似，而不能区分的情况时，可以检测ANCA来诊断TAO。
3.1.3 魏氏血沉与血清Ｃ反应蛋白检测：Jeffrey W.Olin等[6]及Akbarin M M，Ravari H[7]的研究表明在ＴＡＯ急性期，魏氏血沉与血清Ｃ反应蛋白水平升高，可作为诊断方法之一。
3.2影像学检查
3.2.1肢体血流图：为了判断缺血的部位和范围，可以使用容积描记仪来测量患肢的血流量，即肢体血流图。
3.2.2彩色多普勒超声检查：可用于检查患肢的血流方向、速度与阻力，亦可初步判断血栓的量、长度和所在部位。
3.2.3动脉造影DSA：用以确定动脉狭窄或闭塞的程度、部位及范围，还可以用来确定患肢动脉侧支循环的建立情况。动脉造影DSA＋置管溶栓治疗，是下肢血栓闭塞性脉管炎炎症静止期检测和治疗血管狭窄的优良方法[8，9]。
4 治疗方法
4.1一般支持疗法
是避免吸烟，防止感冒，避免潮湿，避免创伤等，应注意不要使用增加患肢氧气需求组织和恶化症状的热疗。若患者有严重疼痛可应用镇痛和镇静药物，但需谨慎应对药物成瘾得问题。患肢应当做适当运动，以促使其尽早建立侧支循环；并结合使用抗血小板药物、血管扩张剂以及溶栓剂，高压氧舱治疗。手术治疗方法和药物治疗方法相结合，提高病人生活质量、缓解TAO病情进展。
4.2非手术治疗
4.2.1 西药治疗
Vijayakumar A，Tiwari R等[10]人指出戒烟是预防疾病进展的唯一明确方法；阿司匹林，戊诺啡，西洛他唑和维拉帕米的使用使患者增加了间歇性跛行中的无痛步行距离，但长期使用不能预防继续吸烟患者的疾病进展。
前列腺素在下肢血栓闭塞性脉管炎患者的各种药物治疗中，应用效果良好的患者占50.9%。前列腺素静脉给药更有效，其可以较强的抑制血小板集聚，降低血液粘稠度，改善血液微循环，抑制和减少血栓的形成[11]。血浆粘稠度的降低等，能使红细胞、血小板更有利于血液在血管中流动，使其发生粘附、聚集的几率降低，防止血栓形成，改善和增进下肢血液循环和营养供应。
波生坦被证明能有效预防疾病进展，降低主要截肢率，提高生活质量。DeHaro J，Acin F，Bleda S 等[12]的研究是12例吸烟患者，总共13条肢体中有12例（92％）观察到临床改善，波生坦治疗后，12例患者中有10例观察到远端血流增加，患者患肢的远端血流值均有显著统计学意义（p<0.01），这也表明波生坦对TAO患者改善患肢血流有帮助。
4.2.2中药治疗
王昕冉等[13]研究的下肢血栓闭塞性脉管炎患者工共63例，将其随机设计为治疗组和对照组，分别治疗30天后观察两组的临床疗效。治疗组31例，在对照组治疗的基础上配合当归四逆汤加减治疗；而对照组32例采用西医常规治；。结果显示：对照组的总有效率为78.13%，治疗组总有效率为93．55%，治疗组总有效率显著高于对照组，两组比较有显著差异（P＜0.05）。邢有东[14]对42例TAO患者自拟通脉汤治疗，治疗前后均影像学检查，结果显示，患者在超声、动脉造影、血流图等检查有明显改善。
4.3 手术治疗
4.3.1分期动静脉转流术
基本原理是通过手术进行人工管瘘，直接把动脉血经静脉给缺血部位供血，即静脉的动脉化，用以改善肢体远端缺血组织的营养状况。分期动静脉转流术是一种全新的特殊的血液循环体系。静脉动脉化多以自体静脉搭桥，优于人造血管，人造血管费用较高，容易形成血栓，过关节区常常活动受限。相反，自体静脉的组织相容性及顺应性良好，且关节活动不受限。以自体静脉作为动脉替代物的近期通畅率为80%～ 90%，对于治疗TAO有效[15]。
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4.3.2化学性交感神经灭活术（chemical lumbar sympathectomy，CLS）
其理论基础是交感神经兴奋后，可导致患肢的血管痉挛性收缩，若切除腰交感神经节第2～4节，可使下肢血管痉挛性收缩减弱，更多的侧支循环扩张及开放，下肢血液供应得到改善。CLS是经皮穿刺，在X线、CT及MRI等的引导下，用神经阻滞剂对腰交感神经进行破坏、灭活，化学性切除腰交感神经。ＣＬＳ术创伤较小、相对安全、操作较为简单，发生手术并发症的几率极低，目前化学性切除腰交感神经已经成为替代腰交感神经切除术的良好方案。Tomlinson等[16]认为经过CLS术，肢体皮肤与肌肉的血流灌注明显增加，并能促进建立侧支循环，可改善间歇性跛行，减轻肢体疼痛，促进溃疡的愈合，并能最大限度的保存肢体，减少截肢率。Nickel等[17]通过对136例行CT引导下化学性腰交感神经阻滞的患者的疗效进行了评估，发现术后仅伴有溃疡或缺血坏死者的疗效较差，而没有有溃疡或缺血坏死者的血供增长可达96%（131/136），6个月之后有效率仍可达88%（120/136）；CLS对与静息痛的改善率最高。Jain K，Upadhyaya V等[18]的研究认为化学腰椎交感神经切除术（CLS）可以帮助患者减轻疼痛，改善患肢血流。
4.3.3大网膜移植术（omental transplantation）
是保留大网膜原有血供的情况下将其剪成长条状，由腹腔游离到患肢的深筋膜下固定，大网膜本身血管网丰富，可对患肢提供丰富的侧支血流。Agarwal等[19]对273例的Buerger病终末期患者行大网膜移植术，治疗的远期效果较好。Agarwal V K，Bindal J，Bhargava S.等[20]持续15年的治疗跟进，在800多名患者中有85％的肢体被挽救和保留，疗效良好。
4.3.4经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）
经皮腔内血管成形术创伤性小、成功率高、可重复性好，并且随着微创介入材料和技术的不断发展，经皮腔内血管成形术已成为TAO外科治疗的首选方案[21]。现代的血管腔内治疗，已从单一球囊扩张发展为支架成形、置管溶栓、斑块切除、融球囊扩张等多种技术手段于一体的综合性治疗方法，给老年患者不能耐受传统手术时带来了更多的治疗选择。在重症肢体缺血以及重度间歇性跛行治疗中为首选，在众多治疗下肢缺血性疾病的临床试验中获得成功[22-24]。
4.3.5干细胞移植术
首先使用重组人粒细胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony-stimulating factorrh，rhG-CSF）于患者皮下注射刺激粒细胞生长，当外周血中CD34+细胞≥0.8%（0.8%～1.4%）时，用血细胞分离机采集CD34+细胞，经溶栓导管或动脉鞘管将采集液注入，同时沿患肢小腿及足部主要动脉血管分布区行多点肌内注射。孙英伦，马振桓，杨镛等报告36例ＴＡＯ患者在干细胞移植治疗3个月后，ＣＴ动脉造影显示均不同程度的形成了新生侧支血管，27例保肢患者坏死范围局限，且呈干性坏疽，9例截肢患者截肢处已愈合，治疗效果良好[25]。
5 前景
目前血栓闭塞性脉管炎的发病机制仍不明朗，治疗上也无法进行根治。但近年来医疗技术不断发展，在治疗方法和诊断技术上，取得了长足的进步，治疗效果也逐步提高；而非手术治疗方面，一些西药的功能被进一步发现，中西医结合也取得了成就，传统医学的作用逐渐显现；外科手段治疗方面，分期动静脉转流术进一步在临床应用，化学性交感神经灭活术在治疗上的逐步确立，一些新的有效药物的研发，大网膜移植术、经皮腔内血管成形术、干细胞移植术等技术的应用，给血栓闭塞性脉管炎患者带来了福音。
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论文作者:郭勋,曾令斌,黄婉臻
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/27
标签：血栓论文; 闭塞论文; 患者论文; 脉管炎论文; 动脉论文; 肢体论文; 血管论文; 《中国误诊学杂志》2017年第17期论文;