湘南学院附属医院耳鼻喉科 湖南郴州 423000
【摘 要】目的：探讨开放式鼓室成形术中耳道成形与手术疗效的相关性。方法：本次实验对2012年11月至2015年10月收治的80例CME及CSOM病患给予CWdT治疗，分为三个阶段对耳道成形方式进行探讨。结果：前三阶段中耳道完成上皮化时间分别为（37.99±3.38）d、（33.88±3.21）d、（27.27±2.42）d；术后三种方式表现为耳道过宽发生率为100%、69.77%、0，钝角鼓膜形成的发生率为44.44%、39.53%、3.57%，术后鼓膜愈合率88.89%、93.02%、96.43%，术后不良反应发生率为44.44%、37.21%、3.57%。经比较，第三阶段较前二个阶段效果更佳。结论：在开放式鼓室成形术中耳道成形越好，手术疗效越好。
【关键词】开放式鼓室成形术；耳道成形；手术疗效
[Abstract] objective：to study the open tympanoplasty middle ear forming relevance to the operation curative effect.Methods：this experiment in November 2012 to October 2012 treated 80 cases of CME and CSOM patients give CWdT treatment，were divided into three stages in the ear canal forming methods were discussed.Results：in the first three stages completed middle ear epithelium time respectively（37.99 + / - 3.38），d，d（33.88 + 3.21），（27.27-2.42）d；Postoperative incidence of three ways of the ear canal is too wide for 100%，69.77%，0，obtuse tympanic membrane formation rate was 44.44%，39.53%，3.57%，tympanic membrane after healing rate was 88.89%，93.02%，96.43%，the incidence of postoperative adverse reactions was 44.44%，37.21% and 3.57%，respectively.By comparison，the third stage from the previous two stage effect is better.Conclusions：in open tympanoplasty middle ear shape，the better，the better surgical curative effect.
[Key words] open tympanoplasty.Ear shape；Surgical curative effect
开放式鼓室成形术（CWdT，canal wall-down tympanoplasty）是目前常用的治疗中耳胆脂瘤（CME）和慢性化脓性中耳炎（CSOM）的手术方法[1]，其具有复发率较低、干耳率高等优点，超过90%的病患可得到永久性的完整鼓膜和干耳，但手术后病患的听力效果较差。为将病灶彻底清除，手术中切除了耳道后壁，但若不及时修复，会影响术后疗效[2]。因此临床采用填充乳突术腔使耳道后壁得以重建和耳道成形得以完成，且手术效果很满意。本次实验对2012年11月至2015年10月收治的80例CME及CSOM病患作为研究对象，并给予CWdT治疗，分为三个阶段对耳道成形方式进行探讨，并分析每个阶段耳道成形方式与手术疗效的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次实验对2012年11月至2015年10月收治的80例病患作为研究对象，年龄在10-71岁，平均年龄44.5岁。术前有头痛头胀、鼓膜穿孔、听力下降等症状。耳道成形三个阶段的基本情况为：第一阶段耳道成形方式在2012年11月至2013年10月，共9例，其中女性4例，男性5例，平均年龄为38.5岁；第二阶段耳道成形方式在2013年11月至2014年10月，共43例，其中女性23例，男性20例，平均年龄为42.1岁；第三阶段耳道成形方式在2014年11月至2015年10月，共28例，其中女性12例，男性16例，平均年龄为48.4岁。
1.2 方法 手术前均行听力检查及CT检查，并进行术前评估，以便制定合理的手术方法。术前术后均给予常规的抗感染治疗。所有病患均随访六个月以上。
1.2.1 第一阶段 先做耳后弧形切口，使耳后皮瓣形成，并将乳突面肌骨膜显露，将颞肌筋膜取得备用；作1.5cm×1.5cm的U型蒂肌骨膜瓣，并分别在外耳道后壁及鼓环外作平行两弧形切口，耳道后壁皮瓣形成后，应予以保护。乳突及耳道后壁骨皮质充分得以暴露后，收集健康的皮质骨粉，使乳突及鼓窦轮廓化后，将病灶彻底清除。采用自体骨粉将乳突术腔填充，在鼓膜修补的同时填充骨粉，使得鼓室成形得以完成，并用明胶海绵固定。
1.2.2 第二阶段 在第一阶段的基础上进行调整：将蒂肌骨膜瓣扩大至2.0cm×2.0cm；在耳道成形时仅仅切除少许的耳道口后壁软骨，以此形成较小的外耳道口；在将蒂肌骨膜瓣扩大时，覆盖及放置于乳突腔深面，以此将乳突腔缩小，将耳道皮瓣附在其上，并将颞肌筋膜后缘覆盖，形成新的、较小的新耳道及耳道口。
1.2.3 第三阶段 在第二阶段的基础上进行调整。耳后皮瓣分离时，保护皮瓣血管网，颞肌筋膜切取时，保护中胚层筋膜，分离切取后晾干留下备用；将蒂肌骨膜瓣扩大至2.0cm×2.5cm，以此保护蒂部的正常血供；乳突及鼓窦轮廓化后，将耳道后壁切开至鼓环的上部切口。对于未断桥者，切取1.5cm×1.5cm的颞肌筋膜，修补鼓膜完成鼓室的成形；将骨粉由颞肌筋膜的后上缘及后缘铺至鼓窦及乳突腔的入口；剩余的骨粉用于填充乳突腔、鼓窦深部及窦脑膜角，并将鼓膜固定于原有的位置及角度。对于已全部清除了上鼓室及断桥内容的病患，首先采用骨粉填充鼓窦腔及鼓室至骨管高度，修补鼓膜，再用剩余骨粉填充与颞肌筋膜上，鼓膜固定于近似于原有的位置及角度。分次切取中胚层组织，缩小及填充乳突腔，形成耳道雏形，并将乳突游离中胚层组织填充，并采用明胶海绵球进行填塞及固定。将耳道后壁出的软骨切除，使得耳甲成形完成，将蒂肌骨膜瓣覆盖于外耳道后壁软组织。耳道皮肤切开，形成新的、略大的新耳道外部及耳道口。
1.3 评价标准 观察耳道成形三个不同阶段的耳道过宽、耳道完成上皮化时间、术后鼓膜愈合率、钝角鼓膜及术后耳部不良反应情况。耳道过宽：最大直径大于2倍的原耳道，或耳道前壁与耳道后壁形成隐窝底部的距离大于2倍的原耳道。
1.4 统计学方法 所有试验数据均采用SPSS18.0进行核算，计数资料用百分数表示，进行x2检验；计量资料用t检验。其中P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结 果
术后进行6个月及以上的随访，耳道形态固定。耳道成形三个不同阶段的耳道过宽、耳道完成上皮化时间、术后鼓膜愈合率、钝角鼓膜及术后耳部不良反应情况，如表1、2所示。
3 讨 论
CWdT治疗CME及CSOM，此手术方便识别和暴露解剖标志，能够有效避免颅底、内耳、颈内动脉、听骨链等受到损伤，并可彻底消除病灶，术后复发率极低，是较为安全有效的手术方法。但术后开放了乳突气房，去除了外耳道后壁，将轮廓大腔遗留下来，若不及时进行修复，将会影响手术的疗效[3]。
第一阶段耳道成形方式术后耳道完成上皮化时间为（37.99±3.38）d，术后耳道过宽，且不良反应发生率为44.44%，说明该方法具有一定疗效，但也有不足之处，主要原因为：①乳突经过轮廓化后，术腔变大，经电钻打磨，骨粉流失，同时骨粉刮骨不够完全，仅够填补鼓窦、鼓室、乳突深部腔隙等处；②手术中仅填充了原乳突骨皮质切除部分，而大部分的乙状窦未覆盖；③耳道成形完成不佳，大部分术后耳道较宽大，且堆积了耳道皮屑，造成感染；④宽大耳道口虽方便于蒸发，但也易于感染[4]。
第二阶段耳道成形方式是在第一阶段基础上调整的，术后耳道完成上皮化时间为（37.99±3.38）d，耳道过宽发生率为69.77%，钝角鼓膜形成的发生率为39.53%，术后鼓膜愈合率93.02%，术后不良反应发生率为37.21%。临床疗效较第一阶段有所改善，但仍旧有不足之处，主要原因为[5]：①少数板障型、乙状窦前位等乳突轮廓化之后乳突损伤较小的病患，此类方法效果显著。而乙状窦后位及乳突气化较好病患，手术后仍旧会表现出乳突填充不足现象，耳道后壁后移，导致多数病患有耳道皮屑堆积现象。②颞肌筋膜材料有限，需要保证鼓膜内植完成及避免骨粉流失。手术中采用了明胶海绵进行固定，将颞肌筋膜附于耳道后壁及听骨链，术后还需取出填塞物，易发生钝角鼓膜。而钝角鼓膜易于形成锐角，导致中耳引流不畅，这也是术后中耳感染的主要原因。③术前中常在部分病例存在鼓窦盖、鼓室盖等破坏，为将病灶彻底清除，会损伤骨质。而后需要进行修补，导致固定耳道骨粉覆盖不足，无法达到修复耳道的效果。
第三阶段耳道成形方式是在第二阶段基础上调整的，术后耳道完成上皮化时间为（27.27±2.42）d，耳道过宽未有发生，钝角鼓膜形成的发生率为3.57%，术后鼓膜愈合率96.43%，术后不良反应发生率为43.57%，明显优于前二个阶段，主要原因为：①耳道内段骨粉经过覆盖及固定，未发现流失现象，由于筋膜覆盖于表面，愈合后耳道的内段后壁变得稳定而坚硬；②新耳道比原耳道略宽，耳道清除能力趋于正常；③蒂肌骨膜瓣取材于静脉有耳后静脉、枕静脉等，血液循环较为丰富。在进行回复时，依附及覆盖于耳道面，这样不仅可以将乳突游离中胚层软组织进行填充，还可减少游离软组织的应用，并且可为耳道面给予营养支持。
综上所述，第三阶段的耳道成形方式，可缩短耳道上皮化时间，减少钝角鼓膜及耳道不良反应的发生，术后耳道功能及大小趋近于健康的生理状态，手术疗效极好。也表明，开放式鼓室成形术手术中耳道成形方式与手术疗效具有相关性，术中耳道成形表现越好，手术疗效也越好。
参考文献：
[1]田永泉，韩东一，迟放鲁，等.耳鼻咽喉头颈外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：329-330.
[2]宁永红，黄锐，王颋，等.开放式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的临床疗效观察[J].基层医学论坛，2016，20（3）：302-303.
[3]张友伟.乳突根治+开放式鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎的临床效果分析[J].中国当代医药，2014，21（11）：42-43.
[4]岳显.开放式鼓室成形术与乳突根治术治疗慢性化脓性中耳炎的临床分析[J].中外医疗，2015（20）：53-54.
[5]陈雪生，陶静，尹安平，等.开放式鼓室成形术中耳道成形与手术疗效的相关性探讨[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14（6）：374-378.
论文作者:罗铭华
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/19
标签：鼓膜论文; 鼓室论文; 术后论文; 骨粉论文; 手术论文; 疗效论文; 中耳论文; 《航空军医》2016年第10期论文;