王斌 林英 杨琦 常桂娇 卢欣 姚兴伟（通讯作者）
北京中医药大学东直门医院 100700
肺炎链球菌（SP）简称肺炎球菌，可以在5－10%的健康成人及20－40%儿童的鼻咽内发现。当机体免疫力下降时，尤在呼吸道病毒感染后或婴幼儿、年老体弱者易发生肺炎链球菌肺部感染。5岁以下的小儿，特别是2岁以下的幼童是侵袭性肺炎链球菌疾病（IPD）的最高危者。中国2011年妇幼卫生事业发展报告指出，肺炎位列中国五岁以下儿童死因的第二位，在重症肺炎中，约有50%是由SP引起的。可见，SP不仅是小儿肺炎的主要“元凶”，也是引起肺炎死亡的重要病原。目前治疗SP感染常用的抗生素有青霉素、大环内酯类抗生素等。但随着抗生素的过度使用，耐药菌株不断涌现，肺炎球菌的耐药率呈不断上升趋势。
多重耐药菌的产生，潜在影响着临床对相关疾病的治疗和预后，加重IPD患者的负担。因此，在人群中，尤其是儿童，接种疫苗等预防感染显得尤为重要。肺炎链球菌荚膜多糖疫苗（PPV）和肺炎链球菌荚膜多糖-蛋白结合疫苗（PCV）是目前应用最广泛的两种疫苗。但PPV免疫原性较弱，对SP主要易感人群的保护性较差，对成人肺炎以及支气管炎的作用很弱甚至没有作用[]。2007年，WHO推荐所有的国家，尤其是那些五岁以下儿童肺炎发生率和死亡率高的国家使用PCV[]。目前常用的PCV有PCV7和PCV13两种，PCV7包含的SP血清型为4型、6B型、9V型、14型、18C型、19F型和23F型，除了PCV7包含的血清型外，PCV13还包含1型，3型，5型，6a型，7F型和19A型[]。
2008-2009年Dagan R等人在1866名健康婴儿中进行了一项随机双盲试验，来评估PCV13和PCV7对降低抗生素耐药肺炎链球菌（antibiotic-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae，ANSP）携带率的影响。他们随机指定两组健康婴儿分别在2、4、6、12个月龄时接种PCV13或PCV7，并在2、4、6、7、12、13、18、24月龄时采集这些婴儿的鼻咽拭子，将其中培养出的SP进行血清分型并作抗生素药物敏感性试验，所选的抗生素为：青霉素、红霉素、克林霉素、四环素、复方新诺明和氯霉素。结果显示，和PCV7相比，PCV13可以降低ANSP的发生。降低比较明显的肺炎球菌的血清型为在两种PCV具有覆盖的19F型，其他明显降低的6A和19A血清型则只有在PCV13有所覆盖。可见，与PCV7相比，PCV13能够更有效地降低ANSP的发生，因此，PCV13在预防ANSP发生的能力上超过了PCV7[4]。
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2013-2014年Te-Yu Hung等人的研究发现，单次接种PCV13即可以有效地预防接受免疫抑制治疗的患肿瘤儿童发生侵袭性肺炎球菌疾病的几率，在预防接种后，有70%的患儿产生了抗体。在免疫抑制疗法完成后12个月内接种的患儿中PCV13比PCV7获得了更好的保护效果，因此他们得出了这样的结论：单次剂量的PCV13对于癌症患儿是安全的和具有免疫原性的，所有接受癌症治疗的患儿在诊断后应该尽快进行PCV13的接种，无论以前是否接种过蛋白结合疫苗。而且他们也推荐在结束免疫抑制治疗后再接受一次PCV13接种以预防侵袭性肺炎球菌疾病的发生[]。
2003-2013年，Greenberg D等人研究观察了PCV对以色列南部5岁以下儿童社区获得性肺炎的影响。因为PCV7是在2009年7月开始在以色列使用的，在2010年11月，PCV7又逐步被PCV13取代，所以PCV的影响是通过比较3个特定时期的发病率来评估的。这三个特定的时期非别是：前PCV期（2002-2008年），PCV7期（2010-2011年）和PCV13期（2012-2013年）。在2003年7月-2013年6月期间，共发生了10142例社区获得性肺炎病例。在他们划分的3个时期内5岁以下儿童的年度平均发病率（每1000人）分别为：前PCV期13.8±0.9；PCV7期11.2 ± 2.7；PCV13期7.4。后两个时期分别比第一个时期下降了13%和47%。相比比住院患者，门诊患者的发病率下降更明显。PCV7时期门诊、住院患者发病率分别下降了42% 和8%；在PCV时期为68% vs.32%。同时，12-23月龄儿童的社区获得性肺炎的发生率在PCV7和PCV13这两个时期内明显降低（44%）。而社区获得性肺炎在＜12月龄和24-59月龄儿童中的发病率，只有在PCV13时期才有显著的下降（46%）。从而他们得出结论：在PCV7开始使用后，5岁以下儿童中社区获得性肺炎的发生率有了一定程度的下降；相比之下，PCV13开始使用后，发病率有了非常明显的下降[]。
目前，中国的IPD数据资料比较少，复旦大学的张锡彦、张涛教授等人在2010-2015年进行了一项研究，研究纳入了80例IPD患者，分别诊断为脑膜炎（31.3%），败血症（27.5%），肺炎（21.3%）和其他疾病（20.0%）。所有的80株SP主要分为8个血清型：6B型（n=20，25%），14型（n=19，23.8%），19A型（n=12，15.0%），19F型（n=12，15.0%），23F型（n=7，8.8%），9V型（n=4，5.0%），20型（n=4，5.0%）和15B/C型（n=2，2.5%）。62株（77.5%）属于PCV7覆盖的血清型，74株（92.5%）属于PCV13覆盖的血清型。通过研究他们得出结论：PCV13所覆盖的血清型比率较高，适合在中国儿童中推广使用[]。
综上所述，IPD严重威胁婴幼儿健康，通过接种疫苗可以有效地预防儿童IPD的发生，PCV13可以为儿童提供抵抗流行的血清型肺炎链球菌的保护作用，值得在中国广泛推广。
论文作者:王斌,林英,杨琦,常桂娇,卢欣,姚兴伟（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年2月第4期
论文发表时间:2018/7/12
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