杨文国
（内蒙古满洲里市第一医院 021400）
【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）13-0165-02
胃、十二指肠溃疡穿孔是临床上常见的急腹症之一，一直以来,X线检查膈下是否有游离气体是诊断的主要方法,由于大约80%左右的患者膈下有游离气体,所以大多数情况下诊断并不困难。但是大约有20 %的患者膈下并无游离气体[1],临床上往往容易误诊。2008年4月至2014年4月,我们将腹腔镜应用于42例X线检查阴性但仍疑诊胃、十二指肠溃疡穿孔的患者,效果满意,报告如下。
1.资料及方法
1.1 临床资料
本组男性28例,女性14 例,年龄16～77岁,中位年龄44岁。既往有上消化道溃疡病史者9例,既往经胃镜检查示慢性浅表性胃炎者5 例,平素有上消化道症状但未经检查者9 例,餐后起病者15 例。起病至手术时间为6～49 h ,平均20.36 h，42例患者均有不同程度的腹痛,34例有弥漫性腹膜炎体征,8 例仅有局限性腹膜炎体征。术前均经X 线透视或摄片膈下无游离气体,但经各项检查仍疑诊胃、十二指肠溃疡穿孔。
1.2 方法
术前常规禁食,留置胃管、补液,气管插管全身麻醉,右肩部垫高,脐右侧切开1cm ,Veress针穿刺进入腹腔,CO2 建立气腹,压力设置为10～13mm Hg ,置入10 mm Trocar ,引入腹腔镜探查腹腔,明确诊断后,决定手术方式。经探查,可明确观察到穿孔的胃、十二指肠溃疡穿孔31 例,其中十二指肠球部溃疡穿孔26 例,胃窦部前壁穿孔3 例,胃体小弯侧穿孔2 例,穿孔直径为2～8 mm ,平均4mm。2例经腹腔镜探查,发现肝胃韧带及小肠有少许脓苔,大网膜与肝十二指肠韧带处粘连,未见明显穿孔灶,估计已经被大网膜包裹。其余9例分别为急性胰腺炎3 例,急性阑尾炎伴穿孔2 例,急性化脓性胆囊炎伴坏疽穿孔2例,急性梗阻性化脓性胆管炎1 例,回肠穿孔1 例。31 例胃、十二指肠溃疡穿孔患者中,29 例即行腹腔镜下修补(胃溃疡穿孔先于穿孔部位取少许组织活检) 。29例患者我们采用直接缝合穿孔的方法,右腋中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下、剑突下分别置入另外3 枚Trocar ,首先吸尽腹腔积液,分离粘连并牵开肝脏,找到穿孔部位,大量生理盐水冲洗后,视穿孔大小,自剑突下Trocar 插入带4 号线的持针器1 把,在穿孔处以缝针沿纵轴缝合穿孔1～2 针,持针器打结,并将大网膜缝合固定于修补处, 肝下常规放置引流管;2 例已被大网膜包裹的患者,仅作腹腔冲洗,肝下放置引流管1 根; 2 例因穿孔较大、周围组织水肿严重,中转开腹手术修补。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后常规禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸等治疗。3 例急性胰腺炎2 例直接终止手术予保守治疗,1 例胰腺周围放置2 根引流管后继续予以综合治疗;2 例急性阑尾炎伴穿孔直接行腹腔镜下阑尾切除术,腹腔冲洗后放置引流管1 根;2例急性化脓性胆囊炎伴坏疽穿孔因胆囊炎症较重开腹行胆囊切除术;1 例梗阻性化脓性胆管炎开腹行胆总管切开减压及T 管引流;1 例回肠穿孔因穿孔周围水肿严重中转开腹行局部肠切除吻合术。
2.结果
29例经腹腔镜修补的胃、十二指肠溃疡穿孔患者,3d后肠道功能恢复25例,5d后全部恢复。2例仅作腹腔冲洗后引流以及2例中转开腹手术修补的患者经抑酸、抗感染、胃肠减压等措施后亦恢复顺利。经腹腔镜修补者均在7d内出院,出院后正规服用抗溃疡药物。本组5例胃溃疡穿孔患者经病理检查均未发现癌变9例非溃疡穿孔患者中,除1例高龄重症胰腺炎患者术后并发多器官功能障碍综合征(MODS)家属放弃治疗外 ,其余患者经相应治疗后均治愈。
3.讨论
3.1 腹腔镜在无气腹的胃、十二指肠溃疡穿孔诊断中的价值
胃、十二指肠溃疡穿孔的主要诊断方法是X 线检查膈下有无游离气体,但大约有20 %的患者缺乏此典型征象。可能的原因有: ①穿孔小,气体溢出少,穿孔后被食物残渣或大网膜堵塞; ②就诊时间晚,原溢出气体已被吸收; ③发病时间过短; ④胃、十二指肠球部后壁穿孔; ⑤腹腔内原有粘连。尽管现今有B 超、CT、磁共振成像(MRI) 等现代化的检查设施,也有人尝试经胃管注气、造影以协助诊断[2] ,仍然有相当一部分无气腹的胃、十二指肠溃疡穿孔患者不能得到及时、准确的诊断,以致延误治疗。一些急腹症如急性胰腺炎、急性阑尾炎穿孔等也常常被误诊为无气腹的胃、十二指肠溃疡穿孔。腹腔镜技术具有微创性、直观性的特点,能准确地进行定性、定位诊断,而且非常安全有效,在诊断困难的急腹症中可以起到很好的诊断作用,可以避免治疗性观察而拖延手术,尤其在消化性溃疡穿孔的病例[3] 。本组1 例仅主诉右下腹疼痛,体征也以右下腹明显,门诊拟诊急性化脓性阑尾炎收住入院,入院后仔细询问病史,发现其近日有黑便史,选用腹腔镜探查,确诊为十二指肠球部溃疡穿孔,行腹腔镜下修补,避免误诊、误治。同时应用腹腔镜也能使其他急腹症得到及时的诊断,本组就有6 例及时地纠正了术前诊断。
3.2 腹腔镜在无气腹的胃、十二指肠溃疡穿孔修补中的价值
随着腹腔镜技术的发展,如今已能在腹腔镜下较好地完成活检、修补、切除及重建等操作,有些手术即使不能在腹腔镜下完成,也能为剖腹手术的切口选择以及手术方式提供指导。对胃、十二指肠溃疡穿孔而言,腹腔镜下行胃、十二指肠溃疡穿孔修补,和开腹手术一样安全有效[4] ,并且还具有以下优点: ①创伤小,术后疼痛轻,胃肠功能恢复快; ②术后并发症少,术后切口感染、腹腔残余感染及粘连性肠梗阻少; ③住院时间短、医疗费用无显著增加[5]。王磊等[6]认为腹腔镜手术比开腹手术有更广阔的视野,能彻底冲洗,减少细菌毒素的吸收,腹腔镜下穿孔修补是目前最适于普及的治疗溃疡穿孔的手术方法,我们的结果证实了上述观点。另外,无气腹的胃、十二指肠溃疡穿孔患者相当一部分穿孔较小(本组平均直径为4 mm) ,所以在腹腔镜下进行处理相对较易成功,中转开腹手术者少,本组仅有2 例中转手术。
总之,我们认为,对X线检查阴性但症状似胃、十二指肠溃疡穿孔的患者,首先要高度重视,不能轻易地肯定,更不能轻易地否定诊断,在进行详细的体检及辅助检查后仍难以明确者,有技术条件下尽量选用腹腔镜探查,因腹腔镜具有明确诊断和微创治疗两方面的优势,值得临床推广。必须指出的是,对于症状典型、X 线检查膈下有游离气体的患者,尽管大多数情况下诊断不存在问题,也要保持警惕,必须结合体格检查及其他辅助检查仔细分析,若有疑惑,建议仍首选腹腔镜探查和手术。
【参考文献】
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[6] 王磊,陈玉萍,徐占浩,等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术.腹腔镜外科杂志,2001 ,6 (4) :216.
论文作者:杨文国
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第13期供稿
论文发表时间:2015/7/27
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