摘要：近些年，在麻醉学领域不断进步和发展中出现快通道麻醉概念，其是基于理想化麻醉技术，并利用标准化流程，以便于接受大手术治疗患者的重要脏器尽早恢复，这也是快通道心脏手术的关键组成。本文对快通道麻醉在非体外循环冠状动脉搭桥术的应用研究进展进行综述。
伴随非体外循环冠状动脉搭桥术相关知识及技术的进步和发展，与之相对应的围术期管理以及麻醉技术也不断完善起来，在一定程度上保证了患者的安全。近些年，快通道麻醉概念在麻醉学领域中出现，并逐渐得到广泛应用[1]。非体外循环冠状动脉搭桥术的顺利实施，预防术后并发症，均需要可靠麻醉管理，针对不同健康状况的患者，需要制定不同麻醉方案。对于此，外科医师与麻醉医师合作，对围术期策略进行规划，以便于为患者更好的围术期管理，使患者术后恢复得到保障[2]。
1全身麻醉联合应用阿片类药物与吸入麻醉/全凭静脉麻醉
1.1挥发性麻醉药物预处理
对于非体外循环冠状动脉搭桥术来说，全身麻醉方案中，可以通过对挥发性麻醉药物进行预处理，使高危患者围术期心血管预后得到有效改善。据相关研究指出，七氟烷吸入麻醉不会对非体外循环冠状动脉搭桥术患者心肌功能产生严重影响，同时可以使心肌肌钙蛋白降低，丙泊酚的应用对心脏功能无保护效果[3]。
1.2长效神经肌肉阻断剂的应用
在快通道麻醉的非体外循环冠状动脉搭桥术中，泮库溴铵的应用一方面可能会出现复苏延迟，还可能会出现气管拔管延迟现象，所以有学者指出，通过顺阿曲库铵进行神经肌肉阻滞或通过罗库溴铵进行神经肌肉阻滞[4]。对于微创冠状动脉搭桥术而言，通常会涉及到单肺萎陷，且以左肺最为常见，对于此可通过双腔支气管导管进行麻醉，或通过支气管受体阻滞剂进行麻醉，同时麻醉医师应尽量避免大剂量应用长效阿片类药物，因为此类药物可能会导致呼吸抑制延长，同时在胸骨切开过程中以及切开后应用可能会导致低血压、心肌梗死、心肌缺血等症状，另外对肠道运动恢复有延迟作用。
1.3新型短效镇痛药物的应用
在心脏手术中，通过对芬太尼、瑞芬太尼以及舒芬太尼的应用效果进行比较，发现三种麻醉药物在拔管时间、麻醉费用以及住院时间上比较无显著差异，相比于芬太尼，瑞芬太尼以及舒芬太尼的价格稍贵，但具备短效的优势，因此在快通道麻醉的心脏手术中，这三种药物均可以有效应用[5]。
据相关研究指出，相比于舒芬太尼，瑞芬太尼的应用可以使术中皮肤切开的刺激减轻，还可以使劈开胸骨产生的刺激减轻，可以使血流动力学更加稳定，拔管时间得到缩短，其更加适合在非体外循环冠状动脉搭桥术中应用，但瑞芬太尼术后镇痛效果比较短暂，需要给予患者精细的管理，还需要配合应用其他治疗法方案，可以通过应用非甾体消炎药、静脉注射吗啡的方式使患者术后疼痛控制效果较差的问题进行改善，或在手术结束之前，通过应用高剂量瑞芬太尼的方式，取得良好的术后镇痛效果[6]。另外，在非体外循环冠状动脉搭桥术中，右美托咪定的应用可以对术后疼痛进行有效控制，使术中以及术后阿片类药物的应用剂量减少。据相关研究指出，右美托咪定的应用可以使血流动力学保持稳定状况，可以作为有效辅助麻醉剂，另外其还具备止吐效果。
2全身麻醉联合应用高胸段硬膜外麻醉/鞘内注射吗啡
相比于单独的全身麻醉，全身麻醉与高胸段硬膜外麻醉的联合应用可以取得更佳的镇痛效果，肺脏预后效果更佳，可以使围术期病死率降低，另外还可以使拔管时间缩短、住院时间缩短。
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有学者指出，相比于单独应用全身麻醉，全身麻醉与高胸段硬膜外麻醉的联合应用可以使非体外循环冠状动脉搭桥术患者住院时间缩短1天左右，且提前了拔管时间，降低了术后心律失常发生率，另外此种麻醉方式还可以使术后疼痛得到有效控制，患者疼痛评分明显降低。据相关研究指出，全身麻醉与高胸段硬膜外麻醉的联合应用，患者术后心律失常发生率为10.2%，而单独应用全身麻醉的患者术后心律失常发生率为22.3%。由此可见全身麻醉与高胸段硬膜外麻醉的联合应用可以改善肺通气功能，避免呼吸道感染现象的出现[7]。
高胸段硬膜外麻醉对神经-体液反应有改善效果，可以使冠状动脉血流灌注得到改善，还可以使微动脉血流灌注得到改善，使血流动力学更加稳定，心肌耗氧量减少，心肌血流量得到改善，使围术期心肌缺血、心律失常等症状发生率降低，另外其对肾功能有改善作用，可以使患者心率降低，所以在非体外循环冠状动脉搭桥术中应用高胸段硬膜外麻醉的效果良好。
在非体外循环冠状动脉搭桥术中，术前给予高胸段硬膜外麻醉，或术前1小时行肝素，可以使硬膜外血肿发生率降低。在高胸段硬膜外麻醉之前，需要对患者抗凝状态进行评估，对于出现外伤出血的患者，应延迟24小时进行手术，另外需要对术后药物治疗、尿管拔除时机进行协调，对术后运动缺陷、感觉缺陷进行监控，直至尿管拔除后12小时。在非体外循环冠状动脉搭桥术中，围术期进行鞘内注射吗啡，对早期拔管有利，可以使患者术后肺部功能得到改善，同时可以使术后镇痛需求减少。低剂量吗啡的鞘内注射无法达到完全镇痛的作用，可于芬太尼、瑞芬太尼等阿片类药物的静脉注射联合应用，对于此需要进行深入研究，以确认此种技术的可靠性以及有效性，并对最适合的剂量进行确定，以达到充分镇痛的效果，降低术后呼吸抑制产生的风险[8]。
3快通道麻醉在非体外循环冠状动脉搭桥术的应用问题与展望
在非体外循环冠状动脉搭桥术中，应尽量通过麻醉技术保护心脏功能，使血流动力学保持稳定，同时使患者心律保持稳定，并达到最佳的术后镇痛效果，促进术后早期下床活动。通过快通道麻醉的方式可以提早拔管时间，缩短住院时间，使患者预后得到改善，使患者治疗费用降低。快通道麻醉的优势已经在非体外循环冠状动脉搭桥术中得到证实，同时认为此种方式具备安全性以及可行性，但我国尚未建立完善的快通道麻醉体系，需要对其进行深入研究和探索。
结语
伴随快通道麻醉理念以及相关技术的不断进步和发展，其不仅可以为心脏手术提供安全、无痛的恢复过程，还可以使病死率降低，提高医疗质量，因此值得推广及应用。
参考文献
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[8]陈会娟，袁超，段正伟.体外循环与非体外循环冠脉搭桥术对比研究[J].中国实用医药，2016，11（24）：94-95.
论文作者:柳真芳
论文发表刊物:《航空军医》2018年16期
论文发表时间:2018/11/21
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