山东枣庄市市中区人民医院 山东枣庄 2177110
摘要：目的 探讨移植胰腺术后急性胰腺炎的整合医学诊治。方法 2004年-2009年，5例糖尿病肾衰的患者行胰、肾联合移植术。结果 术后血淀粉酶均升高，均发生了急性胰腺炎，1例死亡。结论 移植胰腺术后急性胰腺炎发生率很高，要早期应用整合医学预付治疗。
关键词：整合医学；胰腺移植；急性胰腺炎
整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心里的现实，以人体全身状况为根本，进行修整调整、使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。本研究就整合医学在移植胰腺术后急性胰腺炎诊治过程中的应用。近年来胰、肾联合移植（SPK）的手术方式趋向定型，成为治疗2型糖尿病合并尿毒症的最佳选择[1]。移植的胰腺经历冷热缺血、缺氧期而发生急性胰腺炎是一必然结果，但轻重不一而且涉及多脏器、多系统的全身性疾病。
1 资料与方法
1.1 一般资料
5例患者均行胰、肾联合移植。男3例、女2例；年龄：35~60岁，2-型糖尿病并发尿毒症3例、急性坏死性胰腺炎合并肾衰2例。
1.2 手术方式受体常规阑尾切除，于腹腔内髂窝处安置胰腺，行供体肠系膜上动脉或肠系膜上动脉开口之腹主动脉袖口与受体右侧髂血管吻合[2]。供体门静脉与髂静脉吻合，供者十二指肠两段端缝合关闭，纵切3~4cm供者十二指肠与受着回肠行侧侧吻合引流胰液。肾脏移植于左下腹膜外髂窝内，移植肾动脉、静脉，输尿管吻合于膀胱。
2 结果
2.1 5例移植胰腺均发生急性胰腺炎，血淀粉酶在术后第2天显著升高。1例发生呼吸困难肺水肿治愈，1例肺水肿合并成人呼吸综合症死亡，1例出现血清肌酐升高、少尿的症状治愈，1例合并胰周出血并上消化道出血治愈，1例合并心衰治愈。
2.2 死亡者为本组年龄最大者，60岁。年龄越小，血淀粉酶升高越低，移植胰腺急性胰腺炎的临床症状越轻。例1、60岁，术后第一天血淀粉酶58u/l，第二天677u/l，例2、54岁，术或第一天血淀粉酶52u/l，第二天648u/l，例3、50岁，术后第一天血淀粉酶56u/l，第二天484u/l，例4、47岁，术后第一天46u/l，第二天541u/l，例5、38岁，术后第一天血淀粉酶36u/l，第二天125u/l，5例患者血淀粉酶至第三天起渐进性下降，4例直至正常。
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3 讨论
3.1 引起移植胰腺发生术后急性胰腺炎的主要原因：1、供体胰腺的缺氧、缺血损伤及其他损伤，如机械损伤等。2、血管吻合后血栓形成，缺血坏死。3、胰液引流不畅，如胰管及肠管梗阻。4、移植胰腺出血、感染等。5、受体情况，如年龄、肥胖、吸烟等。6、手术损伤所致受体血压低、休克。7、排斥反应损伤。8、其他，如药物损伤等。
3.2 诊断急性胰腺炎诊断标准按我国2003年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》[3]，诊断主要依靠：1、血淀粉酶，2.、尿淀粉酶，3、术后1周每日床头B超胰腺扫查，4、胰周引流情况，包括血性引流液，包括血性引流液的量及引流液淀粉酶，其他重要脏器情况，如心、肺、肾等。
按指南分型，移植胰腺术后急性胰腺炎分为轻型、重型。轻型表现为局部腹痛、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶升高；重型表现为除轻型表现外，还伴有1个或1个以上重要脏器的损伤甚至衰竭。所以术后需每日监测血、尿、腹水淀粉酶，每日胰腺彩超检查，包括动脉、静脉血流情况，同时监测其他重要脏器。
3.3移植胰腺术后急性胰腺炎的预防和治疗：术后急性胰腺炎预防主要应用整合医学贯穿于围手术期的始终，包括供、受体的选择、运送、修剪移植以及术后的处理等。
供、受体的选择受体：供、受体应尽可能有好的条件，如年龄、身体状况、无严重并存病等。供体无长期饮酒、吸烟、用药史，无糖尿病、胰腺炎、胰管结石等病史。供体胰大小、硬度适中；过大说明胰腺有增生、功能差；过硬说明胰腺可能有纤维化等。
迅速良好的原位灌注及整块脏器的切取，尽可能保留宽大的动脉、静脉以便吻合，防止血栓形成，有时动脉过短，需要供体髂动脉延长，尤其在同时切取肝脏时，动脉、静脉的分配尤其重要，但也较困难。切取及修整胰腺一定要轻拿，勿造成挤压等机械性损伤。修整胰腺非常重要需剪切供体胰腺周围纤维组织，减少术后缺血坏死、感染；尽可能剪开或剪除胰腺被摸，以防胰腺水肿，术后压迫致缺血坏死。但千万勿损伤供胰。胰周小血管仔细结扎止血，以防术后胰周大出血。术中需确保供胰动脉、静脉通畅，胰管、肠管通畅。
术后第二天血清淀粉酶迅速升高，表明术后移植胰腺炎的发生，需立即药物等治疗，术后糖皮质激素及抗排斥药物的治疗有利于减轻移植胰腺急性胰腺炎。
胰周出血是术后最常见的并发症之一，也是术后移植胰腺胰腺炎发生的表现。彻底止血及胰周多胶管广泛引流，可减轻炎性反应，减少感染，不至因抗排斥药物的应用，免疫力低下形成脓肿。出血严重时，需再手术止血。
术后应用胰岛素，NO制剂、生长抑制剂、胰酶抑制剂、免疫抑制剂等治疗，有利于抑制移植胰腺急性胰腺炎[4]，尤其对糖尿病、肾衰、心衰、高血压、休克以及糖尿病并发症等给以积极的预防治疗。肾功能差着行床边透析。
监测凝血酶时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等，必要时用抗凝药物调整至纤维蛋白原下降，部分凝活血酶时间高于正常，以防止血栓形成。但也有部分患者因胰周出血凶猛，不能抗凝治疗。
实践证明，移植胰腺术后急性胰腺炎的发生及移植胰腺的最终成功成活与胰腺移植手术的操作时间明显相关，因此切取时间要短，要尽早移植于受体体内。时间越短术后移植胰腺急性胰腺炎的发生越轻。
参考文献：
[1]明长生，胰肾联合移植术式的选择[J]，中华器官移植杂志，2005，26（3）：186-188
[2]王兴鹏 李兆申等中国急性胰腺炎诊治指南[J]，中国实用内科杂志，2013，32（7）：124-125
[3]中华医学会消化病分会胰腺疾病学组，中国急性胰腺炎诊治指南（草案），中华消化杂志，2004，24：190-192.
[4]郑树森，临床胰肾联合移植进展[J]。中华器官移植杂志，1997，18：244-246.
论文作者:张霞,李晓梅
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/7
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