(昆明医科大学第一附属医院内分泌科)
【摘要】血糖监测是评估糖尿病患者糖代谢水平和反应血糖波动情况的有效方法和必要手段，是血糖管理中的重要组分。虽然血糖测试结果本身对疾病并无直接改善，但是准确和及时的血糖数值反馈是临床 做出反应和处置的第一步，因而显得尤为关键。如何监测血糖，从而 采取相应措施调整治疗需要医护人员和患者共同参与决策。本文就临 床常用的血糖监测方及其临床应用及进展作一综述。
【关键词】血糖监测 糖尿病 进展
Progress in clinical application of blood glucose monitoring in hospitalized diabetic patients
【 Abstract 】 Blood glucose monitoring is an effective method and necessary means to assess and reflect the level of blood glucose control in diabetic patients, and it also is an important part of diabetes management. However, the results of blood glucose monitoring result did not improve the disease significantly.How to monitor blood glucose and take measures to adjust the treatmentneed the participation of medical staff and patients in decision-making.This paper aims to reviewthe commonly used blood glucose monitoring methods and their clinical application and progress.
【keywords】Blood glucose monitoring; Diabetes;Progress
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）19-0339-02
1.血糖监测的现状及意义：我国是糖尿病大国，现阶段人口基数庞大，且糖尿病发病率和患病率日益增长，目前已成为世界上糖尿病患病人数和死亡人数最多的国家[1]。然而，多项现况调查均提示我国目前血糖监测的实际情况并不满意[2.3]，许多工作尚待完善。准确和及时的血糖数据可以反应患者糖代谢紊乱的程度和降糖治疗的效果，及时发现血糖的异常波动，指导治疗方案的调整，使得血糖水平在尽可能短的时间内控制达标，从而缩短住院周期，减轻社会经济负担。 DCCT和UKPDS 研究表明血糖控制良好的患者发生糖尿病并发症的风 险降低[4]。如何能够在准确及时获知患者血糖水平的前提下做到降低检测费用，减轻患者痛苦是医务人员致力追求的境界。
2.血糖监测的方法
2.1 末梢血糖检测，包括自我血糖监测（self-monitoring of blood gulcose，SMBG）及快速床旁血糖监测（point-of-care-testing，POCT）。 糖尿病住院患者相较于其他人群更加具备进行床旁POCT血糖检测的 条件。POCT是检验医学发展的新领域。POCT血糖监测是一种利用便 携式血糖检测仪及试纸现场快速检测血糖值的方法。其优点为快速、 使用简单、节约综合成本。但其获取的数据仅为患者的瞬时血糖值， 难以准确反应血糖的波动情况和变化趋势，故须多点检测来达到目的。 通常三餐的餐前、餐后2小时及睡前血糖常用来反应一天的血糖情况，必要时可加测凌晨3点血糖帮助临床判断，称为7点血糖监测法。监测的频率应由患者的病情来决定。初发糖尿病以及血糖控制不满意的患者应坚持每天监测血糖，血糖控制满意的患者可以每 1-2 周监测1天，血糖一贯控制良好者可进一步减少血糖监测频率，身体不适、病重及合并其他情况时应适当增加血糖监测频率。选择口服降糖的患者应每周监测 2-4 次血糖（可以是空腹或者餐后2小时血糖），或在就诊前一周内连续监测3天7点血糖。选择胰岛素降糖的患者应根据相应的治疗方案进行血糖监测。一般来说，使用长效胰岛素治疗者应监测空腹血糖，并据其调整睡前胰岛素的剂量，选择预混胰岛素的患者应监测空腹和晚餐前的血糖，据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，据晚餐前胰岛素调整早餐前胰岛素剂量，选择餐时胰岛素的患者应监测餐前、餐后2小时血糖，调整餐前胰岛素用量。住院患者均推荐使用每天监测7点血糖，必要时加测夜间血糖来指导治疗方案调整[5]。理想的血糖控制目标是：空腹血糖4.4-7.0mmol/l，非空腹血糖＜10mmol/l[4]。
然而许多因素会影响血糖 POCT 检验的准确性，例如当血红细胞 比容低于正常时血糖读数将高于参考值5%-15%。血压降低可致血糖 水平降低，还会增加同一时间点毛细血管血及静脉血的血糖值差异。 酸性环境可以造成血糖测量结果偏低，反之碱性环境则测得稍高的血 糖值。此外，POCT检验的准确性还受某些药物、仪器使用环境、标本采集和操作者误差的影响[6]。因此，我国卫计委已于2011年1月10 日正式出台《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试 行）》[7]，对院内血糖检测进行了规范和指导。
随着信息技术的发展，移动医疗的发展呈现出上升趋势，血糖信 息化管理系统也日渐完善，POCT结合信息化血糖管理的模式目前已 在临床中得到应用。方法为使用具有患者识别功能的智能血糖监测仪 获得血糖数据后通过互联网将其传输进入移动血糖信息系统并自动 保存，并且同步显示患者信息，从而实现信息化管理。与传统的单一 化管理相比，信息化血糖管理减少了护理人员记录患者信息及获得血 糖数据后录入微机或手工记录到病历上的过程，大大减少了护理人员 的工作量，并且避免了一些人为因素造成的医疗差错，保证了数据的 准确性。做到了提高医疗质量，优化工作流程，提高医护患满意度， 并有助于加强全院血糖的统一管理。
2.2 动态血糖检测 动态血糖检测（continuous glucose monitoring CGM）系统包括葡萄糖传感器、传感器辅助植入装置、发射装置、记录仪及分析软件。它能连续监测皮下细胞间液的葡萄糖浓度，比较全面的反应血糖信息及其波动的趋势，及时发现不易察觉的餐后高血糖及运动后或夜间低血糖。目前可分为回顾式CGM系统和实时动态血糖监测（real-time continuous gulcose monitoring，RT-CGM）系统。其可提供用于评估血糖波动的参数有血糖标准差、日间血糖绝对差、平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycaemic excursion，MAGE），和曲线下面积等。例如：日内平均血糖水平（MBG）、血糖水平标准差（SDBG）、最大血糖波动幅度（LAGE）、日间血糖平均绝对差（MODD）、血糖实践百分比、曲线下面积等。
RT-CGM 能连续显示患者的血糖变化，连续反应病人血糖随饮食、 运动、药物等因素的变化，更有利于了解血糖变化的整体趋势和个体 特征，及时发现传统血糖监测方法难以监测的餐后高血糖、夜间低血 糖，帮助分辨黎明现象（dawn phenomenon）和苏木杰效应（somogyi effect）等，在评估血糖波动及发现低血糖方面有其独特的优势，从而为临床调整治疗方案提供依据。基于以上特点，CGM目前推荐适用于血糖难以控制且波动幅度大的情况，例如1型糖尿病、需要强化治疗的或反复发生无法解释的低血糖及高血糖的2型糖尿病、合并妊娠或其他复杂情况的患者[8]。Golden等研究发现 RT-CGM 在不增加低血糖风险的前提下降低糖化血红蛋白优于SMBG[9]。
在临床应用中，CGM监测结果仍然会受到多种因素的干扰，故目前大多数CGM系统要求每日至少进行1-4次的毛细血管血糖监测以进行校准，并且在患者佩戴CGM期间应远离磁场，尽量避免影像学检查的干扰，应详实的记录饮食、运动、治疗等事件，以利于综合分析血糖的波动情况。
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我国在诊断糖尿病时血糖值必须采用静脉血浆测定，而POCT实 际为毛细血管全血测定，CGM测量的则是组织液的葡萄糖浓度。由于血浆中的葡萄糖渗透到组织液中有一定的时间差及浓度差，且其本 身与毛细血管全血及静脉血浆葡萄糖浓度都存在一定差异，故3种测 量方法所得的血糖值间存在一定差异。Melki等研究发现，组织间液 葡萄糖水平较血浆葡萄糖水平滞后约4-10分钟，尤其在血糖急剧变 化时差距更为明显[10]。究其原因，洛佩[11]等研究发现当血糖急剧 变化时，血浆葡萄糖及组织间液葡萄糖浓度的平衡被打破，两者间想 要再次达到平衡需要一定时间，而血糖波动越大，两者间再次平衡需 要的时间越长，也间接导致 RT-CGM 的探头值与指尖血糖值的差异增 大，此时为保证血糖数据的准确性需要静脉血浆血糖值或毛细血管血 糖值校准。
随着科技的发展，血糖监测的研究重点更倾向于寻找到一种方法 既能减少采血时的疼痛又能得到准确的血糖值。这样可以提高患者对 血糖监测的依从性，使患者更加主动的参与到血糖管理中来，做到自 觉的调整生活方式，早日达到标准控糖的目的。近年来无创式血糖监 测系统，也称扫描式血糖监测系统的研究逐渐成为新的热点，其原理 大多为运用光学方法测定组织间液葡萄糖浓度。扫描式血糖监测系统由传感器、扫描检测仪和数据分析软件组成，最长可以佩戴14天，期间无需毛细血管血糖校准。在扫描仪靠近传感器时数据被传送至扫描仪，并显示传感器检测的当前葡萄糖值水平。无创血糖监测系统既可以根据需求随时获取当时的葡萄糖数据，也可以由传感器自动获取并存储葡萄糖数据，以供事后系统性回顾分析，我国已于2016年经 CFDA批准上市。无创式血糖监测仪可改善指尖采血的疼痛感，但其测定的数值仍受到许多因素的干扰，例如一些利用红外线方法经皮肤测定组织液葡萄糖数值的技术必然受到流汗、一些涂抹于皮肤的护肤品或药物、及生理构造上的个体差异（如水份、脂肪、肌肉量等）的影响。因此，使用这些方法所测得的血糖值在灵敏度、特异性、准确性等方面有待于进一步观察研究，故无创血糖监测尚未能大规模使用于临床。
2.3 糖化血红蛋白（HbA1c）与糖化白蛋白（GA）HbA1c 是人体红细胞内的血红蛋白与血糖结合的不可逆产物，它能反应近2-3月血糖的平均水平。HbA1c不受临时血糖浓度波动的影响，在临床上不仅作为长期血糖控制水平的评估指标，还能预测糖尿病并发症的发生，更是临床决定是否调整治疗的依据。目前多数学者认为在糖尿 病患者治疗之初应每3个月检测一次HbA1c，达到控制目标后可延长 至每 6个月检测一次。HbA1c的正常参考区间为4%-6%。UKPD 研究显示：HbA1c控制达标有利于减少糖尿病相关不良事件的发生，HbA1c 每降低1%，可使糖尿病相关不良事件降低21%，糖尿病相关死亡降低21%[12]。我国指南推荐HbA1c的控制目标为 7%，但对于病程短、预期寿命长、无并发症和显著心血管病变的患者，在无低血糖或其他不良反应的前提下可将控制目标设定更为严格，例如6.5%，反之则可稍微放宽控制目标，例如老年人群、合并多种并发症、心血管疾病及其他危险因素者可将控制目标放宽至7.5%-8.0%。同样，HbA1c测定的准确性受多种因素共同影响，例如血红蛋白的更新速度、某些药物以及标本储存的时间和温度等。因此对于患有会影响血红蛋白代谢 疾病的患者，HbA1c 检测结果的临床价值将显著降低，而此时GA测定不受影响，是对其的有效补充。
GA是葡萄糖与血浆白蛋白的反应产物。GA在经定量测定后用其 与血清白蛋白的百分比来表示它的水平，从而去除了血清白蛋白浓度 对检测结果的影响，因此更为准确。它能反映过去2-3周内的平均血 糖水平，是评价患者近期糖代谢的良好指标，能更好地反应近期血糖 控制情况[13]，且不受药物、饮食、贫血、或蛋白量等因素的影响。 其正常参考区间为11%-17%，其异常可作为糖尿病高危人群需行OGTT 检查的提示。通常当 GA≧17.1%就可筛查出大部分尚未诊断的潜在糖尿病患者[14]。目前 GA 测定在我国尚未应用于糖尿病临床诊断。
综上所述，不同的血糖监测方法各有自己独特的优势及不足。在 临床诊疗中选择合适的血糖监测方法能够提高患者依从性，提高患者 对于血糖管理的参与度，从而制定出更为合理的个体化治疗方案。简 单、快速、准确、经济、无创是血糖监测不变的追求。随着科技的进 步，移动医疗、互联网+等数据化的血糖管理模式逐渐运用于临床，其在未来的发展值得期待。
参考文献
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论文作者:刘舒,吴斌
论文发表刊物:《医师在线》2018年10月19期
论文发表时间:2019/3/20
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